Лекарственные средства, влияющие на сердечно-сосудистую систему. Средства, применяемые при сердечной недостаточности
Средства, применяемые при сердечной недостаточности
Сердечная недостаточность связана с уменьшением сократительной способности миокарда, ведущей к ослаблению сердечных сокращений, снижению ударного объема крови и сердечного выброса, что приводит к застою крови в тканях и органах, отекам, гипоксии, нарушению функций органов. Т.е. при сердечной недостаточности сердце неспособно перекачивать кровь в таком количестве, чтобы обеспечить потребность тканей в кислороде, в результате нарушаются условия для их нормального функционирования.
К развитию сердечной недостаточности приводят:
- заболевания, первично поражающие миокард (миокардиты, интоксикации, анемия, и др.);
- вторичная перегрузка миокарда увеличенным давлением или объемом крови (гипертоническая болезнь, клапанные пороки сердца и др.).
Различают хроническую (застойную) сердечную недостаточность (ХСН), проявляющуюся в одышке, сердцебиении, отечности, цианозе губ и др., и острую сердечную недостаточность (ОСН), возникающую в результате поражения левого желудочка (сопровождается отеком легких).
Сегодня общепризнанной концепцией развития и прогрессирования ХСН является нейрогуморальная. Суть ее – в дисбалансе продукции ряда гормонов (ангиотензина II, альдостерона, норадреналина и др.), регулирующих процессы вазодилатации, метаболизм кардиомиоцитов, что в итоге ведет к ремоделированию сердца и сосудов, их дисфункции.
Продукция основных вазоактивных веществ нарушается, главным образом, вследствие гиперактивации двух основных систем – ренин-ангиотензин-альдостероновой (РААС) и симпато-адреналовой. Поэтому лекарственными средствами основной группы в лечении ХСН являются ингибиторы АПФ (эналаприл, периндоприл, лизиноприл и др.), β-адреноблокаторы (карведилол, бисопролол, метопролол). При выраженных отеках назначают диуретики.
1) ингибиторы АПФ (эналаприл, периндоприл, лизиноприл, квинаприл)
2) β-адреноблокаторы (метопролол, бисопролол)
3) диуретики (гидрохлортиазид, спиронолактон)
4) сердечные гликозиды (дигоксин, коргликон, строфантин-К).
При хронической и острой сердечной недостаточности используются кардиотонические средства. Они подразделяются ЛС гликозидной и негликозидной структуры.
Гликозидные кардиотонические средства (сердечные гликозиды)
Сердечные гликозиды (СГ) – ЛС растительного происхождения, специфически избирательно влияющие на сердечную мышцу и обладающие выраженным кардиотоническим действием. Они оказывают прямое действие на миокард, при этом ускоряется и усиливается систола – положительное инотропное (от греч. – is – волокно, tropos – направление) («систолическое») действие, увеличивается сила и скорость сокращений, ударный и минутный объем крови, повышается скорость кровотока. Прямое действие СГ на сердечно-сосудистую систему обусловлено их способностью тормозить Nа+К+АТФ-азу – фермент, обеспечивающий энергией активный транспорт ионов Nа+ и К+ через клеточные мембраны, т.е. нарушать работу натриевого насоса. Следствием этого является повышение внутриклеточного содержания ионов Nа+ (и уменьшение К+), увеличение поступления в клетки ионов Са2+, в результате чего усиливается сократимость и возбудимость миокарда (рис.1).
Рис.1. Действие сердечных гликозидов
СГ проявляют отрицательное хронотропное (от греч. chronos – время) («диастолическое») действие – удлинение диастолы, что увеличивает интервалы отдыха сердца и урежается ритм сердца. Снижается автоматизм синусного узла. Уменьшение числа сокращений способствует восстановлению энергетических ресурсов миокарда.
СГ угнетают атриовентрикулярную проводимость, понижают возбудимость водителей ритма синусового узла. В токсических дозах сердечные гликозиды могут вызвать полный атриовентрикулярный блок.
В больших дозах сердечные гликозиды повышают автоматизм кардиомиоцитов (повышается автоматизм в волокнах Пуркинье), что может привести к об-разованию эктопических (дополнительных) очагов возбуждения и появлению дополнительных внеочередных сокращений (экстрасистол).
Диурез под влиянием СГ усиливается, что связано главным образом с общим улучшением кровообращения.
СГ оказывают также влияние на ЦНС, что сопровождается седативным эффектом.
Применяют ЛС сердечных гликозидов при сердечной недостаточности, тахиаритмиях, пороках клапанов сердца, при атеросклеротических изменениях сердечной мышцы, отеках и др.
СГ повышают силу и уменьшают частоту сокращений миокарда (сокращения становятся более сильными и редкими). При этом увеличивается ударный объем и сердечный выброс, улучшается кровоснабжение и оксигенация органов и тканей, увеличивается почечный кровоток и уменьшается задержка жидкости в организме, снижается венозное давление и застой крови в венозной системе. В результате исчезают отеки, одышка, повышается диурез.
СГ содержатся в листьях наперстянки, траве ландыша майского и горицвета весеннего, семенах строфанта и других растениях, а также в яде жаб.
Различия в действии (скорость наступления эффекта и продолжительность действия) отдельных лекарственных средств СГ связаны с особенностями фармакокинетики. После всасывания и поступления в кровь СГ фиксируются в тканях, в том числе в сердечной мышце. Продолжительность действия зависит от прочности связывания с белками, скорости разрушения и выведения из организма.
Эти факторы определяют способность СГ накапливаться в организме (степень кумуляции).
Лекарственные средства средней продолжительности действия. Дигоксин хорошо всасывается при приеме внутрь – 70%-80%, на 30-50% связывается с белками крови. Частично обезвреживается в печени и выводится с мочой и калом в неизмененном виде и в виде метаболитов. Обладает слабой способностью к кумуляции. Применяют при всех формах острой и хронической сердечной недостаточности кровообращения, тахиаритмиях, клапанных пороках.
Для лечения хронической сердечной недостаточности дигоксин применяют в дозах, обеспечивающих стабильную терапевтическую концентрацию в крови (0,8-2 нг/мл) 1-2 раза в сутки. При этом вначале назначают нагрузочную («насыщающую») дозу, а за¬тем малые поддерживающие дозы.
ЛС горицвета весеннего обладают более выраженным седативным действием. Их действие на сердце более слабое.
Применяют настой травы горицвета весеннего 1:30 в составе микстуры Бехтерева, таблетки «Адонис-бром». Кумуляцией не обладают. Применяют при сравнительно легких, начальных формах хронической сердечной недостаточности, а также при сердечных неврозах, сопровождающихся аритмиями, тахикардиях, вегетодистониях.
Лекарственные средства короткого действия.
Уабаин (строфантин-К) состоит из смеси сердечных гликозидов, выделяемых из семян строфанта Комбе. При приеме внутрь не эффективен, т.к. плохо всасывается из желудочно-кишечного тракта. В 2-3 раза активнее гликозидов наперстянки. Не обладает кумуляцией.
Растворы строфантина вводят в вену медленно в изотоническом растворе натрия хлорида при острых приступах сердечной недостаточности.
Коргликон содержит сумму гликозидов из листьев ландыша. По характеру действия близок к строфантину.
Нежелательные побочные эффекты ЛС сердечных гликозидов делятся на кардиальные и некардиальные. Кардиальные связаны с передозировкой сердечных гликозидов, чаще всего проявляются при использовании ЛС наперстянки с выраженной способностью к кумуляции. При этом возникают разнообразные аритмии, связанные с повышенным автоматизмом миокарда – экстрасистолы, брадикардия (вагусное действие) или полный атриовентрикулярный блок.
Некардиальные побочные эффекты проявляются со стороны других физиологических систем: диспептические нарушения (тошнота, рвота, диарея), нарушение зрения и цветоощущения, утомляемость, аллергические реакции, мышечная слабость.
При развитии интоксикации следует отменить ЛС сердечных гликозидов и назначить их антагонисты. В качестве антагонистов используют унитиол, ЛС калия (калия хлорид,калий нормин, «Аспаркам», «Панангин», поляризующие смеси и др.), т.к. сердечные гликозиды вызывают снижение содержания ионов калия в миокарде; ЛС, связывающие ионы кальция (натрия цитрат). Используют антиаритмическое средство лидокаин.
Негликозидные кардиотоничексие средства
Кроме сердечных гликозидов используются синтетические кардиотонические ЛС негликозидной структуры – Добутамин, Допамин. Эти ЛС повышают сократительную активность миокарда и вызывают расширение сосудов.Стимулируют β1-адренорецепторы сердца и повышает силу и частоту сердечных сокращений. Предназначены для кратковременной терапии острой застойной сердечной недостаточности, при кардиогенном шоке, септическом шоке. Вводят внутривенно капельно.
Кардиотоническим и седативным действием обладают ЛС боярышника, сердечные капли