Антигипертензивные средства

Артериальная гипертензия – одно из наиболее распространенных сердечно-сосудистых заболеваний. Частота АГ среди населения составляет 10–20%. Эта болезнь рассматривается как один из основных факторов риска развития инсульта, инфаркта миокарда, внезапной смерти.

Всемирная организация здравоохранения предложила считать гипертензией состояние, когда величина артериального давления составляет 140/90 мм рт.ст. и выше. Различают артериальную (эссенциальную) гипертензию, или гипертоническую болезнь, а также вторичные симптоматические) гипертензии, которые возникают при заболеваниях почек, нервной системы, инфекциях, патологии эндокринных желез и др.

Уровень АД зависит от многих факторов, среди которых можно выделить три основных:

сердечный выброс – определяется силой и частотой сокращений сердца;
общее периферическое сопротивление – определяется тонусом гладких мышц сосудов;
объем циркулирующей крови – увеличивается при задержке в организме жидкости.

В регуляции уровня АД принимают участие ЦНС, и в первую очередь ее симпатический отдел, РААС, сердечно-сосудистая система и почки, обеспечивающие сохранение на определенном уровне объема внутрисосудистой жидкости.
Нарушения в указанных звеньях регуляции могут вызвать изменения уровня АД.

Основными факторами риска возникновения АГ являются: психоэмоциональные нагрузки, наследственность, увеличение массы тела, атеросклероз, курение, избыточное употребление соли, белков, алкоголя, гиподинамия, гуморальные нарушения.

Цель специфической гипотензивной терапии АГ – снизить АД до нормального или близкого к нему уровня и длительно его поддерживать. Антигипертензивные средства оказывают влияние на различные этапы развития АГ и представлены следующими основными группами:

средства, уменьшающие объем циркулирующей крови (диуретики);
средства, угнетающие симпатическую нервную систему;
средства, влияющие на активность РААС;
средства, расслабляющие гладкую мускулатуру сосудов (вазодилататоры, спазмолитики миотропного действия).

Средства, уменьшающие объем циркулирующей крови

При гипертонической болезни нарушается водно-солевой обмен в организме, в частности повышается концентрация натрия в сосудистых стенках, что приводит к повышению тонуса гладких мышц сосудов. Кроме того, задержка натрия увеличивает содержание воды в организме и объем циркулирующей крови, что способствует повышению АД.

Поэтому в лечении АГ широко используются мочегонные средства (диуретики), способствующие выделению из организма воды, ионов натрия и хлора. Чаще всего при высоком АД используют тиазидные и тиазидоподобные диуретики: гидрохлортиазид, индапамид, торасемид. Применяют также антагонист альдостерона спиронолактон (верошпирон), который в отличие от тиазидных, тиазидоподобных и петлевых диуретиков не вызывает гипокалиемии (может вызвать гиперкалиемию).

Для быстрого снижения артериального давления применяют фуросемид (см.: «Мочегонные средства»). Диуретики оказывают гипотензивное действие, так как выводят ионы натрия, усиливают эффект других гипотензивных средств. Их применяют утром натощак 1 раз день или через день, а также часто вместе с другими антигипертензивными средствами в виде комбинированных таблеток.

Симпатоплегические средства

Снижение АД можно вызвать путем угнетения центров симпатической нервной системы или блокады периферической симпатической иннервации, поэтому нейротропные гипотензивные средства делят на средства центрального и периферического действия (рис. 31).

Средства, угнетающие периферическую симпатическую иннервацию

b-Адреноблокаторы. Механизм антигипертензивного действия b-адреноблокаторов заключается в уменьшении сердечного выброса, торможении секреции ренина. В последние годы предпочитают ЛС, избирательно блокирующие b1-адренорецепторы (бисопролол, метопролол, небиволол). Они обладают более сильным действием на сердце и секрецию ренина, но кардиоселективность уменьшается с повышением дозы этих ЛС. b-Адреноблокаторы являются ЛС выбора при сочетании АГ со стенокардией, тахикардией.

a-Адреноблокаторы. Для лечения гипертензии в основном используется селективные α1-адреноблокаторы: теразозин (сетегис, сетазин), тамсулозин (омник, омикс). Кроме того, эти ЛС оказывают прямое расслабляющее действие на гладкие мышечные волокна сосудов.
Иногда может наблюдаться «эффект первой дозы» – резкая гипотензия, головная боль, головокружение, слабость, сердцебиение. Для предупреждения этого ЛС сначала следует назначать в небольшой дозе и после еды.

α-Адреноблокаторы являются средствами выбора при АГ в сочетании с гипертрофией предстательной железы.

a-, b-Адреноблокаторы. В результате блокады β-адренорецепторов сердца снижается сердечный выброс. Блокада α-адренорецепторов уменьшает тонус периферических сосудов, что приводит к снижению АД без рефлекторного повышения частоты сердечных сокращений.

Кроме того, карведилол оказывает антиоксидантное действие и благоприятно влияет на уровень атерогенных липопротеинов плазмы крови. Применяют для лечения АГ.

Ганглиоблокаторы. Бензогексоний не обладает избирательным влиянием на симпатические ганглии, а блокирует одновременно и парасимпатические ганглии, что проявляется рядом неблагоприятных нежелательных реакций (см.: «Холиноблокирующие средства»). В основном применяется при гипертонических кризах.

Симпатолитики. Резерпин приводит к снижению функции симпатического отдела нервной системы и относительному преобладанию функции парасимпатического отдела (см.:«Адреноблокирующие средства»). Снижает АД и периферическое сопротивление сосудов, вызывает брадикардию. Чаще для лечения АГ используется в составе комбинированных ЛС, таких как «Адельфан», «Норматенс» и др., входит в состав таблеток Раунатин, получаемых из корней раувольфии змеиной. В настоящее время считаются малоэффективными средствами.

Средства, ослабляющие центральную симпатическую иннервацию

Клонидин (клофелин) является стимулятором a2-рецепторов в ЦНС, и его гипотензивный эффект обусловлен торможением симпатических импульсов из сосудодвигательного центра через тормозной интернейрон (рис. 32). При этом снижается АД, урежается частота сердечных сокращений, снижается сердечный выброс и понижается общее периферическое сопротивление.

При внутривенном введении может проявляться периферическое a-адреномиметическое действие клонидина в виде кратковременного повышения АД. Отмечается седативный эффект в связи с его влиянием на ретикулярную формацию головного мозга. ЛС уменьшает активность ренина плазмы, задерживает экскрецию натрия и воды. Продолжительность гипотензивного эффекта – от 4 до 24 ч.

Применяют при гипертонической болезни, симптоматической АГ, для купирования гипертонических кризов в таблетках под язык или в растворе в вену, в виде глазных капель для лечения глаукомы. В настоящее время рекомендуется в основном
для купирования кризов.



Нежелательные реакции: сонливость, сухость во рту, вялость, депрессия, запор, головокружение, эйфория, сыпь, ортостатический коллапс (не рекомендуется после внутривенного введения вставать с постели). Угнетающее на ЦНС резко усиливается при приеме алкогольных
напитков. При резкой отмене ЛС может быть опасное для жизни резкое повышение АД («синдром отмены»). При длительном применении возникает толерантность.

Противопоказаниями к назначению клонидина являются: выраженная сердечная недостаточность, алкоголизм, депрессия, гипотензия, атриовентрикулярные блокады, беременность. Нежелательно назначать ЛС водителям, летчикам, а также вместе с другими средствами, угнетающими ЦНС.

Метилдофа (допегит) оказывает как периферическое, так и центральное действие. Обладает стимулирующим влиянием на a2-рецепторы головного мозга, и это действие сходно с действием клонидина. Вызывает седативный эффект. Метилдофа не влияет на почечный кровоток и клубочковую фильтрацию, поэтому может назначаться больным со сниженной функцией почек. Применяют при различных формах АГ с высоким симпатическим тонусом, поражении почек. Нежелательные реакции: сонливость, слабость, понижение аппетита, сухость во рту, рвота, понос, отеки.

Моксонидин (физиотенз, моксодин, стопкриз) – стимулятор центральных имидазолиновых рецепторов, модулирующих тормозные влияния на симпатическую нервную систему. Применяется при разных видах АГ в один или два приема. Можно использовать также для купирования кризов сублингвально.

Нежелательные реакции (сухость во рту, седативный эффект) выражены у него в существенно меньшей степени, чем у других гипотензивных средств центрального действия, в меньшей степени выражен «синдром отмены».

При лечении гипертонической болезни, особенно ее начальных форм, используют вещества с успокаивающим действием: транквилизаторы, седативные или снотворные в небольших дозах. Обычно их назначают больным с лабильной психикой.