Фармакотерапия заболеваний эндокринной системы

Фармакотерапия сахарного диабета

Сахарный диабет является одним из самых актуальных заболеваний нашего времени с тенденцией к неуклонному росту.
Сахарный диабет – это эндокринное заболевание, развивающееся в результате абсолютной или относительной недостаточности инсулина и характеризующееся нарушением всех видов метаболизма и расстройством жизнедеятельности организма.

Различают:
- инсулинзависимый сахарный диабет (ИЗСД), который характеризуется абсолютным дефицитом инсулина, необходимостью его постоянного применения, реальной угрозой развития кетоацидоза. Заболевание развивается обычно в молодом возрасте.
- инсулиннезависимый сахарный диабет (ИНСД) или сахарный диабет второго типа подразумевает формы диабета, обусловленные недостаточностью эффектов инсулина при достаточном или даже повышенном его уровне в крови.

При ИНСД функция бета-клеток поджелудочной железы частично или полностью сохранена, большинство пациентов не нуждается в обязательном введении инсулина, расстройства жизнедеятельности организма развиваются относительно медленно. ИНСД обычно диагносцируют у лиц старше 35-40 лет, это наиболее частая форма СД (80-90% случаев).

Сахарный диабет 2-го типа - это диабет тучных людей, его происхождение связано с избыточной массой тела и гиподинамией. В настоящее время СД второго типа «помолодел» и, к сожалению, стал встречаться у детей, так как современные дети потребляют достаточное количество углеводистой пищи, ведут малоподвижный образ жизни, это приводит к ожирению и к повышенному риску заболевания сахарным диабетом второго типа.



При СД нарушаются все виды метаболизма, что приводит к расстройству жизнедеятельности организма в целом. К наиболее частым (у 30-80% больных СД) длительно протекающим осложнениям относят поражения сердца, сосудов, нервной системы, почек, глаза, системы иммунобиологического надзора. При обследовании выявляют: гипергликемию (высокое содержание глюкозы в крови, в норме
– 3,5 – 5,5 ммоль/л), глюкозурию (наличие сахара в моче), полиурию (увеличение объема мочеотделения), полидипсию (жажда).

Поражения ССС: - диабетические микроангиопатии, приводящие к нарушению проницаемости сосудистых стенок, формированию микротромбов, микрокровоизлияниям и в конечном итоге к ишемии тканией. - диабетические макроангиопатии – раннее и интенсивное развитие склеротических изменений в стенках артерий среднего и крупного калибра – один из основных факторов риска ускоренного развития атеросклероза;
- ИБС;
- Артериальная гипертензия;

Поражения нервной системы: - диабетическая невропатия. Периферические невропатии проявляются парестезией стоп, рук, болезненностью стоп и голеней, язвами, эрозиями, некрозом тканей стоп (синдром диабетической стопы); вегетативные - расстройствами функции ЖКТ, задержкой мочи, ортостатическим коллапсом; нарушениями регуляции половой функции; радикулопатии – болями по ходу одного или нескольких спинальных нервов; преходящими вялыми параличами кисти или стопы и обратимыми парезами.
- Энцефалопатии, характеризующиеся нарушениями психической деятельности.

Поражение почек: - диабетические нефропатии – нарушение функций почек, проявляется протеинурией, отеками, артериальной гипертензией;

Поражение кожи: - повышение частоты и более тяжелое течение инфекционных поражений кожи (с развитием фурункулеза, карбункулеза);
- дермопатии - атрофические пятна на коже;
- липодистрофии, связанные с инъекциями инсулина;
- трофические язвы.

Поражения коостно-мышечной системы.
- остеопороз, мышечная дистрофия;

Поражение глаз: - диабетическая ретинопатия – поражение сетчатки глаза – основная причина снижения остроты зрения и слепоты.
Поражение иммунной системы – проявляется повышением частоты и более тяжелым течением инфекционных заболеваний.



Диета. Питание больного должно быть регулярным. Время приема пищи необходимо соотносить с применением приема препаратов, снижающих содержание глюкозы в крови во избежание развития гипогликемической комы.

Лекарственная терапия. Лечение зависит от типа заболевания (ИЗСД или ИНСД) и его течения. Основная цель терапии – нормализация содержания глюкозы в крови и процессов обмена веществ, профилактика развития острых и хронических осложнений СД.

Для лечения ИЗСД в настоящее время используют инсулин, получаемый путем генной инженерии, который полностью соответствует аминокислотному составу инсулина человека. По своим фармакологическим свойствам и длительности действия препараты инсулина подразделяют на три группы:

1. - короткого действия ( актрапид Нм, апидра, инсуман рапид, новорапид, левемир, инсулрап, моноинсулин, и др.), их используют в стационаре для быстрого изменения состояния, например, при гипергликемической коме – в/венно, в/мышечно, п/кожно;

2. - средней продолжительности действия ( протафан НМ, протамин-инсулин, ленте, инсуман базал, инсулонг, генсулин и др.) – длительность действия 12-24 часа;

3. - длительного действия. Являются суспензиями (инсулин детемир, инсулин гларгин,ультраленте, суперленте, лантус и др.) – длительность действия – 24-36 часов.
На фоне проводимой терапии необходим регулярный контроль уровня глюкозы крови.

В настоящее время получил применение новый метод лечения СД первого типа, так называемый метод «помповой» терапии», который предполагает определение уровня глюкозы крови после каждого приема пищи и, при необходимости , соответствующую коррекцию инсулином.

Этот метод, в частности, внедрен в эндокринологическом отделении Могилевской областной детской больницы. Этим методом лечатся 64 ребенка из 234 детей, страдающих сахарным диабетом первого типа в области.

При гипогликемическом состоянии больному необходимо выпить сладкий чай, съесть печенье, конфету. При гипогликемической коме - в/вено ввести 40% р-р глюкозы.

Для лечения ИНСД используют ЛС для перорального приема: производные сульфонилмочевины (глибенкламид, глипизид, глимепирид, гликвидон, гликлазид и др.);
бигуаниды (метформин);
комбинированные ЛС: «Глюкоред», «Глюкованс» с глибенкламидом;
ингибиторы дипептидил-пептидазы -4(ДПП-4) – ситаглиптин (янувия), линаглиптин(тражента), вилдаглиптин(галвус). Применяются для монотерапии СД 11 типа по 1 таблетке независимо от приема пищи, а также в комбинации с метформином: «Джентадуэто», «Гальвус Мет», «Янумет». Возможны гипогликемия, тошнота, рвота.

Очень важно обучить больных сахарным диабетом правильно питаться, правильно пользоваться лекарственными средствами, проводить своевременный контроль уровня глюкозы в крови, вести правильный образ жизни. Этому всему обучают в школах сахарного диабета, которые имеются при всех эндокринологических отделениях и во всех поликлиниках. И, как заявил один из основателей этих школ: «Нехватка обучения опаснее нехватки инсулина».

Главная задача лечения СД заключается в том, чтобы превратить СД из заболевания в образ жизни, при котором человек может полноценно жить, работать, учиться, рожать детей, заниматься любимым делом. И в настоящее время при правильном отношении к этому заболеванию и благодаря современным технологиям сахарный диабет действительно можно превратить из заболевания в некий компонент образа жизни.



Заболевания щитовидной железы занимают второе место по распространённости среди эндокринных заболеваний. Йодированные гормоны щитовидной железы Т4и Т3регулируют рост и развитие организма, влияют на процессы окисления и фосфорилирования, повышают чувствительность β-адренорецепторов. Щитовидная железа практически является «батарейкой» нашего организма.
Заболевания щитовидной железы можно подразделить на 4 основные группы.

• Тиреоидиты — воспалительные заболевания щитовидной железы.
• Гипотиреозы — состояния, обусловленные недостаточностью эндокринной функции щитовидной железы.
• Тиреотоксикозы — состояния и заболевания, обусловленные избыточными эффектами гормонов щитовидной железы.
• Опухоли щитовидной железы.




Гипотиреоз — состояние, обусловленное недостаточной секрецией тиреоидных гормонов щитовидной железой. Клинически раз¬дают первичный и вторичный гипотиреоз.
• Первичный гипотиреоз (90% случаев гипотиреоза) развивается при поражении щитовидной железы и сопровождается повышением уровня тиреотропного гормона (ТТГ).
• Вторичный гипотиреоз развивается при поражении гипоталамо-гипофизарной системы с недостаточным выделением тиролиберина и ТТГ и последующим снижением функций щитовидной железы.

КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ

К клиническим формам гипотиреоза относят кретинизм, и микседему.
• Кретинизм. Общие проявления кретинизма (их выраженность за висит от возраста ребёнка, в котором диагностирован гипотериоз и своевременного начала его лечения) обусловлены в первую очередь нарушением развития нервной системы в условиях гипотиреоза: отставание физического развития, нарушения психического развития, неврологические расстройства (нарушения речи, слуха и др.) , дети отстают в физическом и нервно-психическом развитии.

• Микседема — тяжёлая форма гипотиреоза, развивающаяся, как правило, у взрослых и подростков. Характерным признаком микседемы является слизистый отёк кожи и подкожной клетчатки. Комбинация и выраженность остальных признаков могут различаться. Характерны сухая, шелушащаяся, холодная, бледная с желтоватым оттенком (вследствие накопления каротина, превращение которого в витамин А в печени замедлено) кожа, одутловатое лицо, огрубление его черт, ломкость волос, хрупкость ногтей.

Изменения нервнойсистемы проявляются снижением интеллекта, психической активности, нарушениями памяти, заторможенностью,
сонливостью, депрессивными состояниями, парестезиями, атаксией. Ктипичным симптомам относят запоры, брадикардию, повышение диастолического давления, зябкость даже при нормальной температуре воздуха. Тканевые отёки проявляются прибавкой в массе тела. Развивается гипоксия, при тяжёлом гипотиреозе — выраженная гиперкапния. Для подтверждения диагноза необходимо определение содержания общих и свободных фракций Т3 и Т4 и уровня ТТГ в крови.

ЛЕЧЕНИЕ

Основное направление лечения гипотиреоза — заместительная терапия препаратами гормонов щитовидной железы.
Левотироксин натрия служит препаратом выбора для длительной заместительной терапии гипотиреоза. Стандартная начальная доза левотироксина натрия для больных молодого возраста составляет 2-2.5мкг/кг/сут, среднего возраста — 1,5-2мкг/кг/сут. Действие препарата развивается постепенно, содержание Т4 повы¬шается до нормальных величин обычно через 10-15дней приёма, Т3- через 2-4нед, а уровень ТТГ снижается до нормы через 6-8нед. При необходимости дозу препарата постепенно (в сред¬нем на 12-25мкг каждые 2-4нед) увеличивают до эффективной. При тяжёлых нарушениях нервной и сердечно-сосудистой систем, а также убольных пожилого возраста во избежание развития кардиодиоксических побочных эффектов лечение начинают с минимальных доз (25—50мкг/сут), постепенно их повышая.

Лиотиронин (синтетический Т3,) начинает действовать через 6—8 ч. В связи с коротким Т1/2 (период полувыведения), и более высокой активностью (большей вероят¬ностью развития побочных эффектов) для длительной заместительной терапии препарат не применяют. Он показан в качестве диагностического средства, при неотложных состояниях, для непродолжительного подавления секреции ТТГ.

Побочные эффекты левотироксина и лиотиронина развиваются обычно при неадекватном дозировании и проявляются симптомами, характерными для гипертиреоза: снижение массы тела, сердцебиение, диарея, боли в животе, потливость, аритмия, боли в сердце, тремор, головная боль, бессонница, повышение температуры тела и др.



Гипертиреозы характеризуются избытком эффектов тиреоидных гормонов в организме. Нередко эти состояния называют также тиреотоксикозами. Термин «тиреотоксикоз» обычно применяют для обозначения резко выраженного гипертиреоза и гипертиреоза, вызванного избытком экзогенных тиреоидных гормонов (например, в результате неправильно рассчитанной дозы лечебных препаратов).

• Первичный гипертиреоз связан с поражением самой щитовидной железы. Наиболее частые причины первичного гипертиреоза:
зоб (увеличение массы и размеров щитовидной железы), продуцирующий Т3 и Т4, поступление тиреоидных гормоном в кровь при
подостром тиреоидите, сопровождающимся разрушением фолликулов железы, эктопические опухоли, секретирующие тиреоидные
гормоны, тиреотоксикоз, вызванный йодом, передозировка тиреоидных гормонов.

• Вторичный гипертиреоз связан с повышенной секрецией TТГ при аденоме гипофиза или его резистентности к гормонам щитовидной железы (не уменьшается секреция ТТГ при повышении содержания в крови тиреоидных гормонов). Наиболее частая клиническая форма гипертиреоза – диффузный токсический зоб (болезнь Грейвса). Это заболевание характеризуется диффузным увеличением щитовидной железы.

КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ

Характерными клиническими проявлениями гипертиреоза являются зоб (увеличение щитовидной железы), тахикардия и офтальмопатия. Больные жалуются на раздражительность, тревожность, нетерпеливость, плаксивость, нарушения сна. Типичны парадоксальная жажда деятельности при выраженной слабости и объективно низкой работоспособности, быстрой утомляемости, снижение массы тела, несмотря на хороший аппетит и достаточный прием пищи, потливость и непереносимость тепла.

К ранним проявлениям заболевания относят нарушения сердечного ритма (от синусовой тахикардии до мерцательной аритмии), колебания АД (резкое повышение систолического давления при снижении диастолического). Постепенно формируется «тиреотоксическое сердце»: кардиомегалия (увеличение сердца, при аускультации первый тон усилен, выслушивается громкий систолический ум) сердечная недостаточность.

• Увеличение щитовидной железы может быть равномерным (при диффузном токсическом зобе) или выявляют один или несколько узелков (при узловом токсическом зобе).

• Двусторонний экзофтальм (выступание глазных яблок с увеличе¬нием глазной щели, развивается при диффузном токсическом зобе), отек век, гиперемия конъюнктивы, кератит. Больные отмечают боль и чувство давления в глазах, светобоязнь, диплопию и снижение зре¬ния. Характерны отставание верхнего века от движения глазного яблока при взгляде вниз, широкое раскрытие глазных
щелей.

• В некоторых случаях развиваются боли в животе, рвота, увели¬чение печени, диарея или запоры. Возможны нарушения менстру¬ального цикла, снижение потенции, гинекомастия.

При лабораторном исследовании выявляют повышение концентрации в сыворотке общих Т4и Т3, гипохолестеринемию, снижение уровня ТТГ сыворотки (увеличение при гипертиреозе гипофизарного происхождения). Для подтверждения диагноза проводят оценку уровня аутоантител к рецепторам ТТГ, определение уровня погло¬щения йода щитовидной железой (сцинтиграфия), ультразвуковое и тепловизионное исследования щитовидной железы.

КОНСЕРВАТИВНОЕ ЛЕЧЕНИЕ ДИФФУЗНОГО ТОКСИЧНОГО ЗОБА

Начальное лечение проводят до клинического улучшения (достижения эутиреоидного состояния). Поддерживающее лечение проводят в течение I года и более.

БЛОКАДА СИНТЕЗА ТИРЕОИДНЫХ ГОРМОНОВ

Тиамазол нарушает синтез гормонов щитовидной железы, блокируя пироксидазы.
Противопоказания — беременность, кормление грудью, заболевания крови, протекающие с лейкопенией и гранулоцитопенией. Относительное противопоказание — узловой зоб.

Пропилтиоурацил тормозит йодирование тиреоглобулина, уменьшает образование активной формы йода в щитовидной железе блокируя систему пироксидаз. Тормозит превращение Т4 в Т3 путем образования реверсивного Т3 (гТ3).

Противопоказания — агранулоцитоз, беременность, кормление грудью, гиперчувствительность, гепатиты, жировая дистрофия печени, лейкопения, узловой зоб.

Применяют тиамазол и пропилтиоурацил при лечении тиреотоксикоза, подготовке пациентов к радикальному лечению (струмэктомии
или терапии радиоактивным йодом).

Радиоактивный йод (I131) вызывает гибель клеток фолликулов щи¬товидной железы с последующим замещением их соединительной тканью.

Мерказолил – синтетическое средство, угнетает синтез тироксина.

Показания — диффузный токсический зоб с тяжёлыми сопутствующими заболеваниями, рецидивы токсического зоба после хирургического лечения.

Противопоказания — молодой возраст (до 40 лет), лёгкое течение диффузного токсического зоба, стойкая лейкопения, узловые и загрудинные формы зоба.

Фитотерапия рекомендована как вспомогательный метод лечения диффузного токсического зоба. Лекарственные растения: валериана лекарственная, дурнишник обыкновенный, звездчатка средняя, окопник колючий®, крапива двудомная, овёс (трава, настой и настойка), одуванчик лекарственный (трава, настойка корней), свёкла (сок корнеплодов), фейхоа (плоды). Целесообразно употребление соков петрушки, любистока, свёклы, моркови, огурцов, капусты.

По мнению авторов, рекомендации по применению при тиреотоксикозе растений, содержащих значительное количество йода (багульник болотный, горечавка жёлтая, ламинария японская, лапчатка прямостоячая, ольха серая, толокнянка обыкновенная), не обоснованы и не безвредны.

Хирургическое лечение

Метод выбора — двусторонняя субтотальная резекция щитовидной железы (тиреоидэктомия) после приведения больных в эутиреоидное
состояние.

Показания: неэффективность фармакотерапии или невозмож¬ностьеё продолжения в связи с побочными эффектами, тяжёлые формызаболевания.

Контрольные вопросы

1.Клинические проявления гипотиреоза.
2. Фармакотерапия гипотиреоза.
3. Клиника гипертиреоза.
4. Консервативное лечение диффузного токсического зоба.
5. Блокада синтеза тиреоидных гормонов.
6.Типы сахарного диабета.
7. Фармакотерапия сахарного диабета 1-го типа.
8.. Фармакотерапия сахарного диабета 2-го типа.