Фармакотерапия заболеваний ЛОР-органов

АНГИНА (ангина горловая, горловая жаба, острый тонзиллит) – острое общее инфекционное заболевание с выраженными местными воспалительными изменениями в лимфоидной ткани глотки, чаще в небных миндалинах. Хотя термин "ангина" (от латинского ango — сжимать, душить) не является точным (острое воспаление миндалин крайне редко сопровождается удушьем), он широко распространен среди медицинских работников и населения и может употребляться на равных правах с более точным термином — «острый тонзиллит».

По частоте заболеваемости ангина занимает одно из первых мест, уступая только гриппу и острым респираторным вирусным инфекциям (ОРВИ). Она может вызывать тяжелые осложнения, вести к возникновению и ухудшению течения многих заболеваний, в том числе сердечно-сосудистой системы, имеющих наиболее высокую смертность. Ангиной чаще болеют дети дошкольного и школьного возраста и взрослые до 35—40 лет, особенно в осенний и весенний периоды.

Ангина относится к числу наиболее распространенных заболеваний. Заболеваемость ангиной зависит от плотности населения, бытовых, производственных, санитарно-гигиенических, географических и климатических условий. Заболевание известно с древних времен. В трудах Гиппократа имеются описания симптомов ангины. В трудах Авиценны упоминается об интубации и трахеотомии при асфиксии у больных ангиной. Различают различные виды ангины в зависимости от микробного фактора

Этиология. В этиологии ангины имеют значение разнообразные возбудители: кокки, палочки, спирохеты, грибки, вирусы, аденовирусы и т. д. Основным возбудителем ангины (более чем в 90% случаев) принято считать в-гемолитический стрептококк группы А.

Эпидемиология. Источником распространения инфекции являются больные ангиной, острыми респираторными инфекциями, скарлатиной, а также реконвалесценты после перенесенных вышеуказанных заболеваний, если в период болезни им не было произведено рациональное лечение и они остались носителями вирулентных штаммов микроорганизмов. Инфицирование возможно двумя путями: воздушно-капельным и алиментарным. Воздушно-капельный путь наблюдается чаще всего при контакте с больным ангиной в семьях, коллективах (детские сады, школы, больницы, общежития, воинские части). Установлена связь заболеваемости ангиной у взрослых со скарлатиной у детей. В годы подъема заболеваемости скарлатиной отмечается повышенная заболеваемость ангиной. Имеются выраженные сезонные подъемы заболеваемости ангиной в осенне-зимний период.

Клинические формы. Среди клинических форм наиболее часто различают катаральную, лакунарную, фолликулярную, фибринозную, флегмонозную. Однако разделение этих форм сугубо условно. По существу это единый патологический процесс, который может быстро прогрессировать или остановиться на одной из стадий своего развития. Процесс при ангине, как правило, двусторонний. Лакунарная ангина встречается чаще, чем фолликулярная; катаральная ангина как самостоятельное заболевание встречается нечасто. Иногда катаральная ангина оказывается первой фазой, за которой следует более тяжелая форма или возникает иное заболевание.

Катаральная форма характеризуется выраженной разлитой гиперемией миндалин. Миндалины умеренно, а иногда и значительно увеличены в объеме, на их поверхности и в лакунах наблюдается скопление экссудата, содержащего лейкоциты и слущенный эпителий слизистой оболочки. Катаральная ангина по сравнению с другими клиническими формами заболевания отличается относительно легким течением, однако известно, что и после катаральной ангины могут возникать осложнения.

Лакунарнаяангина характеризуется более выраженной клинической картиной. На фоне гиперемированных и набухших миндалин в устьях лакун появляются налеты или экссудат. Вначале видны разнообразной формы желтовато-белого цвета мелкие налеты, которые в дальнейшем сливаются и образуют пленки, иногда распространяясь на всю миндалину, но не выходят за ее пределы; этот налет относительно легко снимается, не оставляя кровоточащей поверхности.

Фолликулярная ангина. На фоне гиперемированных и набухших миндалин появляется значительное количество желтовато-белых маленьких абсцессов, представляющих собой нагноившиеся фолликулы, которые затем вскрываются, оставляя на поверхности миндалин быстро заживающие язвочки. Фолликулярная ангина может протекать как самостоятельное заболевание, присоединяться к лакунарной ангине или протекать одновременно с ней. Характер поражения миндалин в момент осмотра может быть не одинаковым: на одной стороне может быть катаральная ангина, а на другой – фолликуллллярная или лакунарная, но в дальнейшем процесс, как правило, становится симметричным.

Фибринозная ангина может развиваться из флллолликулярной или лакунарной. Фибринозные налеты имеют желтовато-белый цвет, иногда покрывают всю миндалину, миндалина увеличена, воспалена. За сходность характера налетов на миндалинах при дифтерии фибринозная форма ангины получила название дифтероидной. Однако, в отличие от дифтерии, налет при фибринозной ангине снимается сравнительно легко, оставляя после себя мало кровоточащую эрозию. Общие явления выражены обычно нерезко, температура повышена незначительно.

Флегмонозная ангина (интратонзиллярный абсцесс) – изолированный абсцесс в толще миндалины. Возникает в результате травм инородным телом (рыбья, мясная кость и пр.) с последующим нагноением паренхимы миндалины. Встречается редко. Поражение, как правило, одностороннее. Миндалина увеличена в объеме, гиперемирована, болезненна при пальпации. Общие и местные явления выражены нерезко. Созревший абсцесс может вскрыться в полость рта или в паратонзиллярную клетчатку с развитием в последнем случае паратонзиллярного абсцесса.

Вирусные ангины вызываются вирусами гриппа, Коксаки, аденовирусами. Одновременно поражается слизистая оболочка верхних дыхательных путей (ринит, фарингит, ларингит). В ряде случаев наблюдается преимущественное поражение небных миндалин. Характерным признаком является яркая гиперемия слизистой оболочки и более длительный период повышения температуры.

Осложнения ангины весьма разнообразны. Различают местные и общие осложнения. К местным относятся осложнения в близко расположенных органах: острый средний отит, ларингит, отек гортани, острый паратонзиллярный абсцесс, острый шейный лимфаденит, флегмона шеи. К общим осложнениям относят ревматизм, миокардит, инфекционный полиартрит, пиелонефрит, холецистит, орхит, реже остеомиелит, тонзилогенный сепсис, менингит и др.

Лечение. Обязательным условием ускорения процесса выздоровления и предотвращения осложнений, а также предупреждения распространения заболевания среди окружающих является постельный режим и возможная изоляция больного ангиной. Необходимо выделить отдельную посуду, полотенце и пр. Рекомендуется обильное питье (чай с лимоном, фруктовые соки, морсы), щадящая, нераздражающая, преимущественно молочно-растительная диета, богатая витаминами (особенно витамином С).

Лечение должно быть комплексным этиопатогенетическим с учетом тяжести заболевания и индивидуальных особенностей организма больного. Общее лечение предусматривает воздействие на возбудителя и профилактику осложнений. Так как ангина является
инфекционным заболеванием, ведущую роль в фармакотерапии ангины играет антибактериальная терапия. В силу многообразия этиологических факторов, с которыми связана ангина, антибиотики необходимо назначать с учетом чувствительности к ним возбудителя.

Так как в 90% случаев этиологическим фактором ангины является в-гемолитический стрептококк группы А, то предпочтение отдается антибиотикам широкого спектра действия: защищенные пенициллины (амоксиклав, аугментин, флемоклав), макролиды (макропен, рокситромицин), цефалоспорины 2-3 поколений, линкозамиды (клиндамицин). Способ введения, пероральный или парентеральный, зависит от тяжести состояния.

Антибактериальная терапия корректируется с учетом чувствительности микрофлоры по результатам посева ( забор материала из зева и носа и посев на определение чувствительности микрофлоры к антибиотикам производится в обязательном порядке). Продолжительность антибактериальной терапии зависит от тяжести состояния и получаемого эффекта. Закончить антибактериальную терапию можно в/мышечным введением бициллина -1 или - 5 с целью профилактики ревматизма. В комплексной терапии показано назначение витаминов, прежде всего витамина «С», десенсибилизирующих (супрастин, тавегил, лоратадин – в зависимости от аллергоанамнеза).

В настоящее время широко используются различные локальные антисептики, которые выпускаются в виде таблеток или леденцов; обработка миндалин (р-р Люголя, хлоргексидин, «Орасепт». «Ингалипт», фурациллин и т.д.); полоскание зева отваром ромашки.шалфея, календулы. При необходимомти назначается симптоматическое лечение: жаропонижающие и обезболивающие средства(парацетамол и его препараты). В периоде реконвалесценции показана физиотерапия: соллюкс, УВЧ, микроволновая терапия и пр.

Большое внимание следует уделять гигиене полости рта, гигиеническому содержанию посуды, помещения. В лечении грибковых ангин (такая болезнь провоцируется в основном грибком из рода Кандида), используют противогрибковые препараты. Тип препарата, дозировка и метод применения определяются лечащим врачом. Стоит заметить, что грибковая ангина часто возникает после длительного лечения антибиотиками. Лечение вирусных ангин предусматривает применение противовирусных ЛС, противовоспалительных препаратов (НПВС), а также симптоматических средств.


ОТИТ – воспаление уха. В зависимости от локализации воспалительного процесса различают наружный отит, средний отит и внутренний отит, так как анатомически орган делят на наружное, среднее и внутреннее ухо. Наружное ухо состоит из ушной раковины
и наружного слухового прохода. Среднее ухо включает в себя барабанную полость, слуховую трубу и систему воздухоносных путей среднего уха. Внутреннее ухо (лабиринт) состоит из улитки, преддверия и трех полукружных каналов. Средний отит может быть острым и хроническим. Как особую форму острого отита выделяют катаральный средний отит, при котором преобладают симптомынарушения вентиляционной функции евстахиевой (слуховой) трубы, в связи с чем его также называют туботитом или евстахеитом.

Причинами острого среднего отита являются переохлаждение, острые респираторные инфекции. Он может развиться также на фоне различных инфекционных заболеваний, при активизации микрофлоры полости рта, травме барабанной перепонки. Решающая роль в развитии острого среднего отита принадлежит реактивности организма. На его развитие и течение оказывают влияние также состояние ротоглотки и полости носа.

В начальной стадии острого среднего отита наблюдается гиперемия слизистой оболочки среднего уха, в дальнейшем происходит пропотевание в воздухоносные полости среднего уха жидкой части крови, а затем ее форменных элементов – появляется экссудат. Вначале он носит серозный характер с некоторой примесью слизи, а затем становится гнойным. Реже геморрагическим.

В экссудате кроме значительного количества лейкоцитов, имеется фибрин, слущенный эпителий, некротические массы, микроорганизмы. Слизистая оболочка резко утолщается. Барабанная перепонка также вовлекается в воспалительный процесс. Сосуды барабанной перепонки переполняются кровью, она утолщается. В последующем отдельные участки барабанной перепонки могут некротизироваться. Что приводит к ее перфорации или полному разрушению. При благоприятном течении процесса воспалительная реакция постепенно стихает, начинают преобладать признаки пролифирации. Эпителий полостей среднего уха восстанавливается, перфоративное отверстие в барабанной перепонке рубцуется. При недостаточно выраженных регенеративных процессах перфоративное отверстие сохраняется.

Клиническая картина.

Начало заболевания, как правило, внезапное, быстро прогрессирующее.
В течение острого среднего отита выделяют три периода.
В первом периоде ведущим симптомом является боль в ухе, вначале в виде покалывания. Затем она принимает стреляющий, приступообразный характер и, постепенно нарастая, становится совершенно нестерпимой. Боль стихает или прекращается только на короткое время, ночью усиливается, лишая больного сна, может иррадиировать в зубы, шею. Боль в ухе сопровождается головной болью в теменной и теменно-височной области. Появление боли объясняется скоплением экссудата в барабанной полости и давлением его на рецепторы чувствительного барабанного сплетения. Надавливание на сосцевидный отросток также вызывает боль. Это явление наблюдается как в самом начале острого среднего отита (за счет переостита), до появления выделений из наружного слухового прохода, так и при развитии осложнения – мастоидита. Температура тела повышается до 38-39 градусов; больного беспокоит общая разбитость, расстройство сна и аппетита. У ослабленных больных и при некоторых атипичных формах острого среднего отита температура тела может не повышаться. Появляются заложенность и шум в ухе. Понижение слуха, как правило, бывает значительным; шепотная речь больным ухом не воспринимается, разговорная речь слышна у ушной раковины.

На переход заболевания во второй период указывает перфорация барабанной перепонки. С появлением перфорации боль в ухе исчезает, появляются выделения из уха. В первые 1-2 дня количество выделений из уха небольшое, выделения негнойные, с примесью крови, затем количество их увеличивается, они становятся слизисто-гнойными. Температура тела нормализуется, улучшаются аппетит, сон и общее состояние. Однако шум в ухе и понижение слуха еще остаются. Перфоративное отверстие имеет щелевидную или точечную форму.

Третий период характеризуется уменьшением гноетечения из уха, рубцеванием барабанной перепонки, восстановлением слуха. Длительность заболевания составляет в среднем 2 – 3 недели. Общие симптомы исчезают обычно раньше, чем местные. Острый средний отит может протекать атипично. Атипичное течение наблюдается в старческом возрасте, при истощении, сахарном диабете, измененной реактивности организма. Острый средний отит может давать такие осложнения, как мастоидит, парез лицевого нерва, лабиринтит, внутричерепные осложнения и др.

Лечение: При необходимости постельный режим, богатая витаминами калорийная пища. Определенное место занимает фармакотерапия. При назначении антибиотиков необходимо учитывать их ототоксичность и чувствительность к ним микрофлоры. Симптоматическая фармакотерапия (жаропонижающие, болутоляющие ЛС), местно – капли в ухо, согревающий компресс, физиотерапия. Если под влиянием лечения в течение 4-5 дней симптомы воспаления не ослабевают и температура остается высокой, прибегают к парацентезу.




ГАЙМОРИТ – воспаление слизистой оболочки верхнечелюстной (гайморовой – по имени английского врача Гаймора) пазухи, иногда с вовлечением в процесс ее надкостницы и костной стенки. Заболевание может быть острым и хроническим. Для гайморита у детей более характерны острые формы. Острый гайморит чаще всего развивается после перенесенного гриппа, других ОРИ, ринита, кори, скарлатины, некоторых других заболеваний, а также при воспалительных заболеваниях зубов. Реже острый гайморит развивается при травмах верхней челюсти, операциях на альвеолярном отростке, полости носа.

Провоцирующим фактором может быть переохлаждение на фоне снижения реактивности организма. Хронический гайморит обычно является следствием острого, особенно при неблагоприятных условиях для оттока накопившегося в них патологического секрета. Учитывая пути проникновения инфекции , различают риногенный (чащн у взрослых), гематогенный (в основном у детей), одонтогенный и травматический гайморит. Выделяют также особые формы: вазомоторный и аллергический гайморит.

Клиническая картина. Для острого гайморита характерны повышенная температура, озноб, плохое общее самочувствие, головная боль различной интенсивности, часто иррадиирующая в область лба, корень носа, зубы. Боль в области верхнечелюстной пазухи усиливается при надавливании на ее лицевую стенку. По характеру боль резкая, интенсивная и постоянная, сопровождается чувством распирания, усиливается при наклоне головы, кашле и чихании. Иногда присоединяется светобоязнь и слезотечение.

Нос заложен, ринит с обильным отделяемым слизистого, слизисто-гнойного, гнойного характера. На стороне пораженной пазухи отмечается снижение обоняния. При вовлечении в процесс надкостницы наблюдается припухлость щеки, нижнего, а иногда верхнего века. При риноскопии отмечается отек, гиперемия слизистой оболочки носовой полости. Средний носовой ход сужен, в нем видна характерная полоска слизи или гноя. Если голову больного наклонить вниз и вбок пораженной пазухой кверху, то наблюдается истечение отделяемого из пазухи.

Для хронического гайморита характерна общая слабость, недомогание, повышенная утомляемость, головная боль, заложенность носа. Отделяемое из носа может быть слизистым, серозным, гнойным. Обоняние снижается.

Осложнения. Иногда при остром, но чаще при хроническом гайморите, как у взрослых, так и удетей встречаются внутричерепные осложнения, в виде отека мозговых оболочек, серозного или гнойного менингита, менингоэнцефалита, арахноидита. Могут быть
орбитальные осложнения: реактивный отек клетчатки глазницы и век. Остеопериоститы глазницы, флегмоны и т.д.

Лечение: при остром гайморите и обострении хронического назначают антибиотикотерапию, гипосенсибилизирующие средства, витамины. Местно применяют сосудосуживающие средства, которые можно использовать в виде капель, спреев, введения в полость носа в виде ватных тампонов и т. д. Из физиотерапевтических средств назначают соллюкс, диатермию, ультразвук; при переходе процесса в хроническую стадию можно использовать микроволновую терапию, электрофорез различных ЛС (антибиотиков, гормонов), диадинамические токи, грязелечение, парафиновые аппликации, ингаляции и аэрозоли.

Контрольные вопросы
1.Что такое острый тонзиллит или ангина.
2.Назовите наиболее часто встречающихся возбудителей ангины.
3.Клинические симптомы острого тонзиллита.
4.Этиотропная фармакотерапия ангины.
5.Какие ЛС используются для антибактериальной фармакотерапии ангины?
6.Симптоматическая фармакотерапия ангины.
7.Какие осложнения могут быть в случае нерациональной фармакотерапии ангины?
8. Что такое отит?
9.Какие различают виды отита в зависимости от локализации?
10.Назовите симптомы острого среднего отита.
11. Что такое гайморит?
12. Какие клинические симптомы характерны для острого гайморита?
13..Какие осложнения могут быть в случае нерациональной фармакотерапии гайморита?