Фармакотерапия заболеваний органов дыхания. Фармакотерапия острых респираторных инфекций. Особенности фармакотерапии острых респираторных инфекций у детей.

«Фармакотерапия заболеваний органов дыхания. Фармакотерапия острых респираторных инфекций. Особенности фармакотерапии острых респираторных инфекций у детей»

Острые респираторные инфекции (ОРИ) по-прежнему занимают ведущее место в структуре общей заболеваемости населения. При этом наиболее часто ОРИ встречаются у детей. Следует отметить, что у детей ОРИ значительно преобладают не только среди инфекционных заболеваний (почти 90%), но и в структуре всей впервые зарегистрированной патологии (более 60%). При этом наиболее высокая заболеваемость ОРИ отмечается у детей первых лет жизни, начавших посещать дошкольные организованные коллективы.

У детей раннего возраста, кроме этого, наиболее часто встречаются тяжелые формы заболевания и имеется высокий риск развития серьезных осложнений. Учитывая, что заболеваемость ОРИ наносит огромный материальный ущерб государству, становится понятным, что ОРИ являются серьезной проблемой не только здравоохранения, но и экономики страны в целом.
Основными возбудителями ОРИ являются различные респираторные вирусы, на долю которых приходится до 95% всех острых инфекций верхних дыхательных путей. При этом ОРИ вирусной этиологии называют острыми респираторными вирусными инфекциями (ОРВИ).

Таким образом,ОРВИ – это группа острых вирусных заболеваний верхних дыхательных путей воспалительного характера. При этом основными этиологическими агентами ОРВИ являются аденовирусы, риновирусы, вирусы РС – инфекции, гриппа и парагриппа, коронавирусы, а также вирусы ЕСНО и Коксаки. ОРВИ характеризуется сезонным подъемом заболеваемости. Наиболее высокий уровень заболеваемости отмечается в холодное время года. Широкому распространению ОРВИ способствуют пути передачи инфекции – аэрогенный (воздушно-капельный) и контактный (особенно актуален для риновирусов) и большое количество самих возбудителей (более 150!).
ОРВИ могут осложняться бактериальной инфекцией, особенно у детей. Клинические прявления ОРВИ обусловлены особенностями патогенеза заболевания. При этом в основе патогенеза ОРВИ лежит острое инфекционное воспаление слизистых респираторного тракта.
Обладая специфической тропностью к слизистой оболочке верхних дыхательнцых путей, возбудители ОРВИ при проникновении в эпителиальные клетки вызывают развитие как местной воспалительной реакции, так и общетоксических проявлений за счет попадания в системный кровоток продуктов клеточного распада.
В результате возникает типичный для ОРВИ клинический симптомокомплекс: сочетание общетоксических (головная боль, общая слабость, вялость, недомогание, миалгии, лихорадка и др.) и местных (гиперемия и отек небных миндалин, кашель, першение и боль в горле, насморк, нарушение дыхания и функции голосового аппарата) симптомов.
Выраженность клинических проявлений ОРВИ, как местных, так и общих, весьма вариабельна и зависит от индивидуальных особенностей макроорганизма и особенностей возбудителя. Следует помнить, что определенные вирусы имеют большую тропность к слизистым определенных отделов органов дыхания. В результате этого вирусные респираторные инфекции различной этиологии могут иметь определенные клинические особенности. Таким образом, на основании характерной клинической картины заболевания в ряде случаев можно предположить вероятную этиологию ОРВИ.
Наибольшее значение из всех ОРВИ имеет грипп. Так, тяжелое течение с высокой температурой, преимущественным поражением гортани с развитием стенозирующего ларингита является характерным признаком для ОРВИ гриппозной или парагриппозной этиологии. Для гриппа характерна резкая интоксикация(сильная головная боль, возбужление, боли в глазах, мышцах, тахикардия), которая преобладает над местными катаральными явлениями, которые присоединяются на 2-ой день болезни.
Риновирусы и коронавирусы чаще вызывают «обычную простуду» в виде ринита и назофарингита. Вирусы Коксаки нередко вызывают острые заболевания носоглотки в виде фарингита, герпангины, в то время как подавляющая часть случаев лихорадки с фарингоконъюнктивитом обусловлена аденовирусной инфекцией. ОРВИ с синдромом бронхиальной обструкции у детей раннего возраста наиболее часто вызываются респираторно-синцитиальным вирусом (РС-вирус) и вирусом парагриппа. Выявление клинических синдромов, характерных для ОРВИ определенной этиологии, в ряде случаев позволяет своевременно назначить этиотропную терапию и тем самым существенно повысить эффективность лечения.
Лечение ОРВИ должно быть этиопатогенитическим, комплексным, с учетом индивидуальных особенностей организма.
Этиотропная и иммунотерапия ОРВИ
Учитывая, что ОРИ в 95% вызываются вирусами, то лекарственными средствами, воздействующими на причину ОРИ являются противовирусные ЛС.
В последние годы фармацевтический арсенал пополнился новыми противовирусными препаратами, что существенно расширило возможности этиотропной терапии ОРВИ. Среди лекарственных средств, обладающих противовирусным эффектом, различают препараты, воздействующие непосредственно на респираторные вирусы и /или на их ферменты.а также интерфероны и их индукторы интерферонов. Для лечения гриппа и других ОРВИ могут применяться такие противовирусные препараты, как производные римантадина, озельтамивира, арбидол и другие индукторы интерферона, а также, природные и рекомбинантные интерфероны. Следует отметить.что спектр действия производных римантадина и озельтамивира ограничен лишь вирусами гриппа, в то время, как препараты интерферона. а также индукторы эндогенного интерферона. обладают широким противовирусным действием, ингибируя различные респираторные вирусы.


Производные римантадина (альгирем, ремантадин) ингибируют раннюю стадию специфической репродукции вируса гриппа, нарушают процессы передачи вирусного генетического материала в цитоплазму клетки, а также угнетают выход вирусных частиц из клетки. Следует отметить, что лечебный эффект римантадина наиболее выражен при использовании его с первых часов заболевания гриппом. Применение препаратов римантадина ограничено теми формами гриппозной инфекции, которые вызваны вирусом гриппа типа А. В последнее время появились убедительные данные о быстро развивающейся резистентности вирусов гриппа к препаратам римантадина и в настоящее время ремантадин не должен применяться в лечении гриппа, а также ученые рекомендуют его изъять из комбинированных капсул «АнГриМакс», «Гриппомикс» куда он входит.

Ингибиторы нейраминидазы вируса гриппа
Озельтамивир (тамифлю) является специфическим противогриппозным препаратом, который избирательно ингибирует нейраминидазу вирусов гриппа типа А и В. Для достижения максимального терапевтического эффекта лечение озельтамивиром необходимо начинать не позднее 48 часов от начала заболевания.
Препараты интерферона
В течение нескольких десятилетий для лечения и профилактики ОРВИ с успехом используются препараты интерферона. Их высокая терапевтическая активность и безопасность доказана в многочисленных клинических исследованиях. Следует отметить, что препараты интерферона обладают универсальным терапевтическим эффектом, механизм противовирусного действия интерферона обусловлен его активацией процессов синтеза специфических внутриклеточных ферментов, нарушающих размножение вирусов. Интерферон человеческий лейкоцитарный получают из лейкоцитов крови, инфицированных вирусом людей. Применяют путем закапывания в нос или ингаляционно с целью профилактики и лечения гриппа.
В последнее время все чаще предпочтение отдается рекомбинантным интерферонам (виферон, гриппферон, назоферон, лаферон – спрей и капли для носа. Офтальмоферон – глазные капли. Генферон, кипферон, руферон – ректальные суппозитории). Эффективность действия противовирусных ЛС во многом зависит от своевременности их применения. Результат гарантирован, если лечение начато не позднее вторых суток с начала заболевания.


Использование противовирусных препаратов химического происхождения при ОРВИ у детей оправдано лишь при тяжелом, осложненном течении заболевания либо в тех случаях, когда респираторную инфекцию переносят дети с иммунодефицитом, хроническими соматическими и/или неврологическими и другими заболеваниями.
В тех случаях, когда не удается верифицировать этиологию ОРВИ, предпочтительно использовать те лекарственные средства, которые обладают комбинированным – противовирусным и иммуномодулирующим действием: Умифеновир(арбидол, арпетол), циклоферон, кагоцел, энисаниум (амизон, амизон кидс, амизон макс), тилорон(амиксин) – это индукторы интерферонов. Офтальмоферон – глазные капли. Генферон, кипферон, руферон – ректальные суппозитории). Эффективность действия противовирусных ЛС во многом зависит от своевременности их применения. Результат гарантирован, если лечение начато не позднее вторых суток с начала заболевания.
Они стимулируют синтез интерферонов в организме. Есть убедительные данные об эффективности амиксина против короновирусной инфекции (исследования американских и украинских ученых). Анаферон, эргоферон – это гомеопатические средства в виде таблеток для рассасывания. Следует подчеркнуть еще раз, что максимальный терапевтический эффект противовирусных препаратов возможен лишь при их своевременном назначении – с первых часов заболевания! При этом включение данных ЛС в комплексную терапию гриппа и ОРВИ позволяет не только существенно уменьшить выраженность воспалительных процессов и продолжительность заболевания, но и снижает в целом риск развития осложнений.


Включение в комплекс лечебных мероприятий антибактериальной терапии показано только при осложнении ОРВИ бактериальной инфекцией. Установлено также, что профилактическое применение антибиотиков при ОРВИ не предупреждает развитие бактериальных осложнений. Следовательно, в подавляющем большинстве случаев антибиотики не должны применяться при ОРВИ.

Поэтому их шаблонное назначение следует признать ошибкой. Антибактериальная терапия может быть оправдана лишь в тех случаях, когда ОРВИ развивается у детей с иммунодефицитными состояниями, с неблагоприятным преморбидным фоном (пороки развития органов дыхания, сердечно-сосудистой системы, выраженные трофические нарушения и др.), с хроническими очагами инфекции (тонзиллит, аденоидит, синусит), либо имеются клинические признаки бактериальной инфекции. При этом в ряде случаев может быть получен хороший терапевтический эффект от местного применения антибактериальных препаратов, например, ингалипта, орасепта и т. д.

При осложненных ОРВИ, предположительно бактериальной инфекцией, протекающей в легкой и среднетяжелой форме, назначают оральный антибиотик амоксициллин, или амоксициллин/клавулановая кислота (аугментин, амоксиклав, флемоклав и т. д.) или антибиотик из группы цефалоспоринов. В случаях развития тяжелых бактериальных осложнений ОРВИ (пневмония, гнойный отит, гнойный синусит и др.) показана системная антибиотикотерапия, антибиотик назначают внутримышечно или внутривенно в различных комбинациях.


Цель симптоматической терапии при ОРИ - уменьшение выраженности тех клинических проявлений заболевания, которые нарушают самочувствие больного. Наиболее часто симптоматическая терапия проводится для купирования лихорадки, кашля, насморка. При этом, как правило, используются жаропонижающие препараты, деконгестанты, а также лекарственные средства «от кашля».
Повышенная температура (гипертермия) - самый частый симптом заболевания у детей. В настоящее время известно, что повышенная температура - защитно-компенсаторная реакция, благодаря которой усиливается иммунный ответ организма на болезнь, так как: возрастает бактерицидность крови, повышается активность лейкоцитов, повышается выработка эндогенного интерферона, усиливается активность метаболизма. На фоне лихорадки многие бактерии и вирусы погибают, а организм формирует полноценный иммунный ответ.
Гипертермический синдром – это патологический вариант лихорадки, при котором отмечается быстрое повышение температуры тела до высоких цифр (39-39,5) и выше, нарушается микроциркуляция, возникают метаболические расстройства, и, особенно у детей первого года жизни, могут произойти необратимые изменения в жизненно важных органах. Повышение температуры вызывает повышение частоты дыхания. На каждый 1 градус частота дыхательных движений возрастает на 4 дыхания в минуту, а число сердечных сокращений - на 8-10 ударов. Одно из грозных осложнений лихорадки – это фебрильные судороги.
Виды гипертермии:
В зависимости от особенностей организма и течения заболевания может быть два клинических варианта повышения температуры тела:
1. «Красная» гипертермия. Основные симптомы – это ярко розовая кожа, румянец на щеках, все тело равномерно горячее и сухое, общее возбуждение, частые пульс и дыхание. Больной охотно пьет, ему жарко. После приема жаропонижающего лекарства быстро появляется обильная испарина и уменьшается температура. Это наиболее благоприятный тип лихорадки.
2. «Белая» гипертермия. Основные симптомы: бледная кожа, часто с сероватым оттенком в области носогубного треугольника, тело горячее, но кисти и стопы холодные. Ребенок вялый, капризный, отказывается от питья, может быть озноб. Эффект от жаропонижающего препарата очень медленный и слабый, испарина обычно не появляется. Такой вариант течения гипертермии свидетельствует о тяжелом состоянии больного. Температура внутренних органов при ней может достигать критических пределов, когда начинают денатурироваться белки в погибающих клетках всего организма.


1. Одно из грозных осложнений лихорадки – это фебрильные судороги. Приступ судорог возникает вследствие отека головного мозга. Уровень температуры, при которой он возникает, зависит от особенностей состояния здоровья ребенка. Это может быть 37,5 градусов, а может и 41. На фоне тонических судорог возможна остановка дыхания и сердечной деятельности.
2. Обезвоживание и связанные с ним нарушение деятельности кишечника и почек, сгущение крови с повышением риска внутрисосудистого тромбообразования.
3. Различной степени нарушение сознания вплоть до комы из-за повреждения клеток головного мозга.


1. Дать внутрь парацетамол (10-15 мг/кг), ибупрофен, табл. «Ибуклин»- комбинированные таблетки(парацетамол+ибупрофен), парацетамол можно дать в свечах под названием «Цефекон», «Эферолган» Если по каким либо причинам дать жаропонижающие средства через рот или в свечах невозможно или нет эффекта тогда: в/мышечно диклофенак натрия -1-1,5мг/кг или 50%-ный раствор анальгина (детям — в дозе 0,1 мл на год жизни), но не более 2,0 мл в сочетании с антигистаминными препаратами: 1%-ный раствор димедрола, 2,5%-ный раствор пипольфена или 2%-ный раствор супрастина. При более тяжелом состоянии для уменьшения возбудимости центральной нервной системы используют диазепам.
2. Провести физическое охлаждение – обтирание кожи губкой, смоченной теплой на ощупь водой (30-32 градуса) в течение 2-3 минут. Обтирание проводить сразу после дачи жаропонижающих средств (эффект от одного обтирания длиться не более 30 минут).
3. При «злокачественной» гипертермии ввести глюкокортикоиды (преднизолон 5-10 мг/кг или метилпреднизолон 10-30 мг/кг в\венно иногда в сочетании с нейролептиками (аминазин, дроперидол).
Показаниями для начала терапии лихорадки являются: температура тела выше 38,5; температура тела до 38 у детей первого года жизни; врожденные пороки сердца; перинатальные поражения ЦНС и их последствия; эпилептический синдром; дети дети, субъективно плохо переносящие лихорадку. Дети, имеющие фебрильные судороги.


Ведущее место в лечении занимают восстановление кровообращения в коже (снятие спазма) и стимуляция теплоотдачи:
1. Ввести спазмолитики (2% р-р дротаверина -0,1-0,2 мл/год жизни или 2% р-р папаверина 0,15-0,2 мл/год жизни).
2. Ввести 50% р-р метамизола(анальгина) 0,1мл/год жизни вместе с 1% р-ром димедрола 0,1мл/год жизни и 2% р-ром дротаверина 0,1мл/год жизни.
3. После перехода «бледной» лихорадки в «розовую» проводить терапию, анологичную при «розовой» лихорадке.

На фоне лихорадки многие бактерии и вирусы погибают, а организм формирует полноценный иммунный ответ.
Насморк – наиболее частый симптом ОРВИ, отражающий воспаление слизистой оболочки носа. Купирование насморка при ОРВИ не только улучшает самочувствие ребенка, но и предупреждает развитие возможных осложнений. С этой целью используются препараты, вызывающие вазоконстрикцию сосудов слизистой носа. Эти сосудосуживающие лекарственные средства называют назальными деконгестантами (дословный перевод «устраняющие гиперемию и застой в носу»). В зависимости от способа применения различают системные и местные деконгестанты. В педиатрической практике используют преимущественно местные деконгестанты.
Следует отметить, что в последние годы при ОРВИ практически не применяются препараты, содержащие адреналин и эфедрин, а предпочтение отдается имидазолинам. К имидазолинам относятся такие препараты, как оксимидазолин (Називин), ксилометазолин, нафазолин и т. д. Значительно реже в качестве местных деконгестантов используются производные фенилэфрина (назол-бэби, виброцил). В зависимости от продолжительности антиконгестивного эффекта выделяют препараты короткого, среднего и длительного действия.


Для практического применения удобны топические деконгестанты в виде спреев. Единственный назальный спрей, который разрешен к применению у детей от 2 до 6 лет – Ксимелин спрей 0,05%. У детей старше 6 лет спектр разрешенных назальных спреев представлен препаратами оксиметазолина (Називин спрей 0,05%, назол спрей 0, 05%) и ксилометазолина (Ксимелин спрей 0,1%). При строгом соблюдении рекомендованного режима дозирования, способов применения и продолжительности использования (не более 3-5 дней) побочные явления при использовании топических деконгестантов встречаются редко.
Противокашлевые лекарственные средства показаны только в тех случаях, когда заболевание сопровождается непродуктивным, частым, мучительным, болезненным кашлем, который приводит к рвоте, нарушению сна и аппетита.
Синекод (бутамират) в каплях - для симптоматического лечения сухого кашля различного происхождения. Можно применять с 2-х месячного возраста.
Муколитические препараты показаны при заболеваниях органов дыхания, сопровождающихся кашлем с наличием густой, вязкой, трудноотделяемой мокротой. Муколитические препараты нельзя комбини¬ровать с противокашлевыми лекарственными средствами. АЦЦ, бромгексин, амбраксол (халипсол, лазолван, флавамед и др.)
Отхаркивающие лекарственные средства показаны в тех случаях острых респираторных инфекций, когда кашель не сопровождается наличием густой, вязкой и трудноотделимой мокроты. В подавляющем большинстве случаев представлены препаратами растительного происхождения – это чабрец обыкновенный, сосна, девясил высокий, душица обыкновенная. Назначают их в виде настоев, экстрактов, сиропов.) Например «Пертуссин» содержит экстракт чабреца. Алтей лекарственный – табл. мукалтин, подорожник, мать-и-мачеха. Густой экстракт солодки входит в состав «Грудной эликсир». Сухой экстракт термопсиса входит в состав таблеток «От кашля».
Широко используются комбинированные ЛС: «Стоптуссин», «Неотуссин», «Доктор МОМ», «Травесил» и т. д. В основном их назнаают взрослым и детям с 3 лет.
Экстракт исландского мха выпускается в виде пастилок для рассасывания: исла-моос, исла-минт. Обладает обволакивающим, антимикробным и противовоспалительным действием.
Таким образом, выбор лекарственных средств, влияющих на ка¬шель, зависит от клинических проявлений заболевания и индивиду¬альных особенностей пациента, а рациональное их использование мо¬жет существенно повысить эффективность базисного лечения.
В комплексной терапии ОРВИ имеет место назначение:
- антигистаминных препаратов (супрастин, тавегил, задитен и др.);
- витаминотерапия (аскорбиновая кислота, мультивитамины);
- детям старше 2-х лет в первые дни болезни возможно проведение паровых ингаляций с настоями ромашки, календулы, мяты; шалфея, зверобоя, багульника, сосновых почек, 1-2% р-ра натрия бикарбоната и др.
При возникновении обструктивного синдрома назначают эуфиллин, атровент, сальбутамол, беродуал.
В целях дезинтоксикации внутривенно капельно вводят 10% р-р глюкозы, кокарбоксилазу, реополиглюкин, альбумин.

Профилактика гриппа. Главное место в профилактике гриппа играет активная иммунизация. Прививки против гриппа могут проводиться детям с 6-месячного возраста. Прививаются прежде всего группы риска, куда относятся школьники и дошкольники, медработники, учителя, работники общественного транспорта идр., а также все желающие. Существуют разные вакцины: «Грипповакс», « Гриппол» « Гриппол плюс», «Ваксигрипп» и др.. Все они содержат, как правило, 3 компонента: 2 против штаммов гриппа «А» и один против гриппа «В». Каждый год вакцины обновляются, в зависимости от того какой вирус гриппа прогнозируется в конкретную вспышку.
Индивидуальная профилактика во время подъема заболеваемостью гриппом проводится индивидуально с использованием противовирусных ЛС: интерферонов и индукторов интерферонов (арпетол и др.).

Пневмония– заболевание легких преимущественно бактериальной этиологии. Клиническая классификация пневмоний предусматривает выделение очаговой (или бронхопневмонии), крупозной и интерстициальной пневмонии. При очаговой пневмонии (бронхопневмонии) воспалительный процесс захватывает сегмент легкого – альвеолы и смежные с ними бронхи.
Крупозная (долевая) пневмония характеризуется быстрым вовлечением в процесс целой доли легкого и прилежащего участка плевры. Интерстициальная пневмония обусловлена преимущественным поражением соединительной (межуточной) ткани легких. Различают также:
- Внебольничная пневмония (первичная).
- Госпитальная, внутрибольничная пневмония.
- Пневмония у больных с иммунодефицитами.
- Аспирационная пневмония.
По тяжести пневмонии разделяют на легкие и тяжелые, по течению - на острые и затяжные.
По этиологии пневмонии разделяют бактериальную, микоплазменную, вирусную, грибковую, смешанной этиологии.
Этиология. Возбудителями пневмонии могут быть пневмококки, стафилококки, стрептококки, энтерококки, кишечная палочка, микоплазма, вирусы гриппа и парагриппа, аденовирусы, хламидии, риккетсии. Пневмонии могут быть также вызваны бруцеллами, спирохетами, патогенными грибами.
Патогенез. Возбудители могут проникать в легочную ткань ингаляционным (бронхогенным), гематогенным из внелегочно расположенного очага путями, внедряться непосредственно (при интубации трахеи, ранении грудной клетки). Важную роль в патогенезе пневмонии играют нарушения защитных механизмов дыхательной системы, а также состояния гуморального и клеточного иммунитета. Факторами, способствующими развитию пневмонии, считают также курение, промышленное загрязнение воздуха, воздействие токсических веществ (например, паров бензина, хлорофоса), охлаждение, травмы грудной клетки, послеоперационный период, застойную сердечную недостаточность, истощающие заболевания, стрессы.

Клиническая картина пневмонии зависит от обьема поражения легких, этиологии , тяжести течения и других факторов.
Крупозная (пневмококковая) пневмония обычно начинаетсяостро, нередко после охлаждения. Больной испытывает потрясающий озноб, температура тела повышается до 39 – 40, реже 38 градусов, боли в грудной клетке на стороне пораженного легкого при дыхании, усиливающиеся при кашле, вначале сухом, затем с выделением «ржавой» мокроты. Состояние больного тяжелое. Дыхание учащенное, поверхностное, грудная клетка на стороне поражения отстает придыхании. При аускультации вначале болезни выслушивают жесткое дыхание, иногда влажные мелкопузырчатые и среднепузырчатые хрипы. Затем появляется крепитация. Отмечаются также изменения со стороны других органов и систем: тахикардия, снижение АД, аритмии, головная боль, бессонница, в тяжелых случаях – спутанность сознания. В анализе крови - лейкоцитоз, появление токсической зернистости лейкоцитов, лимфопения, увеличение СОЭ до 50 – 70 мм/час. В моче может появиться белок, цилиндры, эритроциты. Рентгенологическая картина характеризуется появлением интенсивного затенения в проекции пораженной доли.

Очаговые пневмонии в зависимости от величины очагов воспаления подразделяют на мелко-, крупноочаговые и сливные. Клинические проявления очаговых пневмоний многообразны в зависимости от этиологии. Заболевание обычно начинается постепенно, однако возможно и острое начало. Характерны жалобы на кашель, общую слабость, иногда одышку. В начальном периоде болезни кашель обычно сухой, затем с мокротой. Характер мокроты разнообразен – от слизистой до гнойной. У большинства больных температура тела повышается, у пожилых и ослабленных может быть нормальной или повышается незначительно. Результаты объективного обследования разнообразны. При центральном расположении воспалительных очагов возможно отсутствие объективных данных, при периферическом расположении крупных очагов прослушиваются влажные мелкопузырчатые хрипы над пораженным участком легких. Часто выслушиваются рассеянные сухие хрипы. Рентгенологическая картина характеризуется появлением затенения в проекции пораженного участка доли. Изменения в крови менее выражены, чем при крупозной пневмонии. При мелкоочаговой пневмонии клиническая картина «стертая». При сливной очаговой пневмонии состояние больного тяжелое, выражена одышка, цианоз, характерно укорочение легочного звука, бронхиальное дыхание. Влажные мелкопузырчатые хрипы, крепитация на пораженной стороне.

Вирусные и микоплазменные пневмонии сопровождаются преимущественно интерстициальными пораженичми. Характерны постепенное начало, сухой кашель, преобладание внелегочных симптомов (головная боль, боли в мышцах, слабость, ангина, тошнота, рвота, диарея). Рентгенологически: усиление легочного рисунка и, возможно, мелкопятнистые затенение в легких. При присоединении бактериальной инфекции при вирусной пневмонии состояние больного ухудшается.
Лечение острой пневмонии следует начинать как можно раньше. Лечение пневмонии проводят в амбулаторных или стационарных условиях. Это зависит прежде всего от тяжести течения пневмонии.

Фармакотерапия. Назначают этиотропную, патогенетическую, симптоматическую терапию.
Антибактериальная терапия. Выбор препаратов определяется типом пневмонии. При отсутствии улучшения в течение 3-4 дней лечения препарат заменяют другим. Длительность антибактериальной терапии определяется исходной тяжестью заболевания, осложнениями, сопутствующими заболеваниями. Надежными ориентирами для отмены антибиотиков считают положительную динамику клинической картины, нормализацию рентгенологической картины, показателей крови и мокроты.
Пенициллины продолжают оставаться основной группой средств для лечения пневмонии. На смену биосинтетическим пенициллинам пришли полусинтетические пенициллины (ампициллин, амоксициллин). При комбинации амоксициллина с ингибиторами б-лактамаз, клавулановой кислотой (аугментин, амоксиклав), сульбактамом (уназин, сулациллин) повышается их эффективность и расширяется спектр противомикробного действия.
Цефалоспорины нашли широкое применение при хронических пневмониях, что связано с их накоплением в больших концентрациях в легких и широким спектром бактерицидного действия в отношении наиболее распространенных возбудителей заболевания. Наиболее широкий спектр действия у цефалоспоринов третьего поколения, по активности сопоставим с ними препарат второго поколения цефуроксим. Более длительно действуют пероральные цефалоспорины третьего поколения, поэтому их принимают 1-2 раза в сутки.
Карбапенемы –тиенам имеет очень широкий спектр противомикробного действия, оказывает бактерицидное действие и обладает практически абсолютной устойчивостью к б-лактамазам.
Представитель монобактамов – азтреонам наиболее эффективен при тяжелых хронических пневмониях, особенно вызванных «госпитальными» штаммами грамотрицательных микроорганизмов, устойчивами к пенициллинам, цефалоспоринам третьего поколения, аминогликозидам.
Макролиды также относятся к широко применяемым в пульмонологии антибиотикам. Это связано с созданием их больших концентраций в легочной ткани. Предпочтение отдают препаратам второго поколения (например, азитромицин, кларитромицин, рокситромицин) оказывают бактерицидное действие, по сравнению с препаратами первого поколения обладают более широким спектром противомикробной активности. Препараты стимулируют активность макрофагов, что выгодно отличает их других антибиотиков, оказывающих иммуносупрессивное действие. Кроме того, макролиды второго поколения активны в отношении хламидий, которые все чащевыявляют при хронических респираторных заболеваниях. Препараты обычно хорошо переносятся и не вызывают тяжелых осложнений.
Фторхинолоны считают одними из препаратов выбора при госпитальных и аспирационных пневмониях. Они обладают высокой бактерицидной активностью и широким спектром противомикробного действия. Представляется важным сохранение препаратов этой группы в качестве резерва на случаи тяжелых, резистентных к другим противомикробным средствам инфекций.

Противовирусные средства назначают для лечения вирусных пневмоний. Эффективны интерфероны и иммуностимуляторы.
Антибактериальная терапия пневмонии может быть эффективна только при комплексном применении антибиотиков и других видов терапии, направленных на восстановление защитных барьеров верхних дыхательных путей, дренажной функции бронхов, коррекцию состояния иммунной системы, устранение воспаления и гипоксии. Монотерапия хронических инфекций противомикробными препаратами недопустима, так как не обеспечивает полного излечения больного.

Важную роль в комплексном лечении пневмонии играют муколитики.
Синтетические (бромгексин, амброксол, АЦЦ, карбоцистеин).
Природного происхождения (трипсин, химотрипсин, рибонуклеаза и т.д.).
Растительные средства, которые наряду с муколитическим оказывают отхаркивающее действие (алтей лекарственный, душица обыкновенная, мать-и-мачеха, солодка, термопсис, фиалка трехцветная и т. д.)
Иммунотропная терапия проводится при обязательном контроле иммунологических показателей.
Витамины способствуют повышению иммунитета и безопасности антибиотикотерапии. Наряду с обогащенной витаминами диеты при пневмонии показано применение комбинированных препаратов витаминов в лечебных дозах. Особенно часто назначают аскорбиновую и фолиевую кислоты, витаины А, Е, группы В в комбинации с микроэлементами (цинк, магний, медь, железо и хром).
После нормализации температуры тела назначают различные физиотерапевтические методы лечения. Необходимо проводить позиционный дренаж бронхов (положение тела, при котором возникает продуктивный кашель и выкашливается мокрота), а также дыхательные упражнения и массаж грудной клетки.
В более тяжелых случаях гипоксию следует корректировать парентеральным введением антигипоксантов, оксигенотерапией. В острой фазе пневмонии противопоказано применение НПВС, так как они уменьшают фагоцитоз и вызывают многочисленные побочные эффекты.
При выраженной интоксикации проводится дезинтоксикационная терапия под контролем центрального венозного давления и диуреза – физиологический раствор, 5% р-р глюкозы в/венно,аскорбиновая кислота.

Конрольные вопросы:
1. Какие виды пневмонии вы знаете?
2. Какие микроорганизмы могут быть причиной пневмонии?
3. Какие факторы способствуют развитию пневмоний?
4. Какие симптомы характерны для бронхопневмонии?
5. Какие симптомы характерны для крупозной пневмонии?
6. Что такое внебольничная пневмония?
7. Что понимают под «госпитальной» пневмонией?
8. Какие антибиотики применяют для лечения пневмонии?
9. Какие муколитики применяют в комплексном лечении пневмонии?
10. Показано ли при пневмонии назначение противокашлевых средств?