«Фармакотерапия заболеваний желудочно-кишечного тракта»

К заболеваниям ЖКТ относятся: гастрит (острый и хронический), язвенная болезнь, энтериты, колиты, дисбактериоз кишечника, запоры. Среди всех заболеваний ЖКТ наибольшее социально-медицинское значение имеет язвенная болезнь. Язвенная болезнь – хроническое рецидивирующее заболевание, в основе которого лежит воспаление слизистой оболочки желудка и двенадцатипертной кишки, ухудшение кровоснабжения и образование язв в периоды обострений. В развитии и прогрессировании язвенной болезни важную роль играют многие факторы.

Язвы 12-перстной кишки встречаются в 4 раза чаще, чем язвы желудка. Среди больных с дуоденальными язвами мужчины значительно преобладают над женщинами, тогда как среди пациентов с язвами желудка соотношение мужчин и женщин оказывается примерно одинаковым. Язвенная болезнь рассматривается с современных позиций как полиэтиологическое, патогенетически и генетически неоднородное заболевание.

Патогенез заболевания по современным представлениям рассматривается как результат нарушения равновесия между факторами агрессии и факторами защиты слизистой гастродуоденальной зоны за счет усиления первых и снижения вторых.

К факторам агрессии относят:
- увеличение выработки соляной кислоты;
- повышение образования пепсиногенов и пепсина;
- инфицированность слизистой грамотрицательными спиралевидными подвижными бактериями – Нр;
- нарушение гастродуоденальной моторики;
- воздействие химических агентов, вызывающих повреждение слизистой оболочки желудка;

Защитные факторы:
- секреция в достаточном количестве полноценной слизи;
- бикарбонатная пристеночная защита слизистой;
- нормальная регенерация эпителия слизистой;
- адекватное кровоснабжение эпителия слизистой оболочки желудка;
- содержание простагландинов, обладающих цитопротективным действием;
- адекватная иммунная защита;

В настоящее время важнейшая роль в усилении агрессивных свойств желудочного содержимого и ослаблении защитных свойств слизистой оболочки желудка и 12-перстной кишки придается инфицированности слизистой антрального отдела желудка кислотоустойчивыми жгутиковыми микроорганизмами Нр. Эти микроорганизмы выявляются у 90-95% больных с язвами 12-перстной кишки и у 70-85% пациентов с ЯБ желудка. Инфицированность взрослого населения Нр в странах мира колеблется от 35% до 90% и выше. Спектр неблагоприятного влияния Нр на слизистую оболочку желудка и 12-перстной кишки достаточно многообразен. Эти бактерии вырабатывают целый ряд ферментов (уреаза, протеазы, фосфолипазы), повреждающие защитный барьер слизистой оболочки, а также различные цитотоксины.



С точки зрения нозологической обособленности различают ЯБ и симптоматические гастродуоденальные язвы. В зависимости от локализации и характера клинического течения выделяют ЯБ желудка и ЯБ ДПК, а также сочетание ЯБ желудка и ДПК. По числу язвенных поражений различают одиночные и множественные язвы. А в зависимости от размеров язвенного дефекта – язвы малых, средних размеров, большие (2 – 3 см в диаметре) и гигантские (свыше 3 см в диаметре) язвы.

Гастродуоденальные язвы могут быть проявлением не только ЯБ. В настоящее время принято выделять вторичные, симптоматические язвы. Симптоматические гастродуоденальные язвы (СГДЯ) – это неоднородная по своему составу группа, объединенная общим признаком – образованием язвенного дефекта слизистой оболочки желудка и ДПК в ответ на воздействие различных ульцерогенных факторов.

Симптоматические язвы возникают в стрессовых ситуациях (травмы, ожоги, обширные оперативные вмешательства, острые эмоциональные стрессы), на фоне тяжело протекающих заболеваний внутренних органов (инфаркт миокарда, цирроз печени, ХПН, инсульт и др.) или бывают следствием терапии ЛС, обладающими побочным ульцерогенным действием (нестероидные противовоспалительные средства, кортикостероиды).

Соответственно выделяют:
1) стрессовые язвы;
2) лекарственные язвы;
3) язвы, возникающие при ряде заболеваний внутренних органов;
4) эндокринные язвы.
Для всех СГДЯ характерна стертость клинической картины и высокая частота язвенных кровотечений.



Ведущим симптомом обострения ЯБ являются боли в подложечной области, которые могут иррадиировать в левую половину грудной клетки и под левую лопатку, грудной или поясничный отдел позвоночника. Боли возникают сразу после приема пищи (при язвах кардиального и субкардиального отделов желудка), через полчаса, час после еды (при язвах тела желудка). При язвах пилорического канала и луковицы ДПК обычно наблюдаются поздние боли (через 2-3 часа после еды), голодные боли, возникающие натощак и проходящие после приема пищи, а также ночные боли.

При обострении ЯБ часто встречаются и диспепсические расстройства: отрыжка кислым, изжога, запоры. Характерным симптомом является рвота кислым желудочным содержимым, возникающая на высоте болей и приносящая облегчение. В связи с чем больные могут вызывать ее искусственно. Следует считаться также и с возможностью бессимптомного течения ЯБ. По некоторым данным, частота таких случаев может достигать 30%.

Типичным для ЯБ являются сезонные (весной и осенью) периоды усиления болей и диспепсических расстройств. При частом обострении заболевания отмечается похудание, поскольку, несмотря на сохраненный аппетит, больные ограничивают себя в еде, опасаясь усиления болей. Клиническая картина ЯБ у женщин молодого возраста с нормальной функциональной деятельностью половых желез отличается легкостью течения. Более тяжелое течение ЯБ имеет место у женщин в климактерическом периоде, а также у молодых женщин с нарушенным менструальным циклом.

Следует отметить, что бессимптомно протекающие гастродуоденальные язвы встречаются намного чаще, чем ранее предполагалось ( до 25% ко всем язвам, выявленным при профилактических эндоскопических осмотрах). В 15-20% случаев в течении ЯБ наблюдаются те или иные осложнения. Выделяют осложнения, возникающие внезапно и непосредственно угрожающие жизни больного (кровотечения, перфорации), а также развивающиеся постепенно (пенетрация, стенозирование привратника и ДПК, переход язвы в рак).



Лечение обострений ЯБ предполагает ограничение физических нагрузок, исключение приема алкоголя и курения, работы в ночное время, соблюдение диеты в пределах первого стола (механически, термически и химически щадящая диета). Химически щадящая диета предусматривает: исключение жареных, копченых, консервированных и острых блюд. Термически щадящая диета предусматривает прием пищи в теплом виде. Механически щадящая диета предусматривает протертую пищу. Показаниями к госпитализации являются: наличие осложнений, часто рецидивирующее течение, выраженный болевой синдром, неблагоприятные материально-бытовые условия, несоблюдение пациентом предписанного режима и лечения.

Лекарственная терапия больных язвенной болезнью (ЯБ) – один из наиболее важных компонентов консервативного лечения.
Для комплексного лечения язвенной болезни желудка используются различные группы ЛС. Важным моментом в современной фармакотерапии язвенной болезни является отсутствие принципиальных различий в подходах к лечению язв желудка и ДПК.

А. Базисные препараты
1 - ЛС, угнетающие секрецию соляной кислоты желудочного сока (антисекреторные):
а) блокаторы Н2-гистаминовых рецепторов; Ранитидин (гистак, зантак, ранисан, зантин) – представитель 2 поколения блокаторов Н2-рецепторов гистамина. Он оказывает более выраженное тормозящее действие на секрецию соляной кислоты и почти не вызывает побочных эффектов. Редко отмечаются головная боль, утомляемость, понос или запор. Назначают 1-2 раза в сутки.
Фамотидин (квамател, фамоцид, ульфамид, фамо) активнее ранитидина и действует более продолжительно, является лекарственным средством 3 поколения. Назначают его на ночь. Он практически не вызывает побочных эффектов, антиандрогенное действие у него отсутствует, на микросомальные ферменты не влияет.

б) ингибиторы «протонового насоса» в виде комбинированной и монотерапии); К этой группе ЛС относятся Омепразол (омез, лосек, зероцид, омегаст, ометаб, омепрол), Лансопразол (лансокап, ланцерол), Рабепразол (париет) проявляет выраженный антисекреторный эффект, приводит к снижению секреции соляной кислоты независимо от природы раздражителя. Обладает высокой эффективностью при язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки. Является пролекарством. Его метаболиты активно связываются с ферментом. Назначают внутрь 1 раз в сутки утром или вечером. Побочные эффекты проявляются редко: тошнота, головокружение, аллергические реакции.

в) М-холиноблокаторы (для монотерапии не используются и к базисным ЛС не относятся); их применяют иногда для лечения язвенной болезни желудка при повышенном тонусе блуждающего нерва. При курсовом лечении препараты этой группы проявляют многочисленные побочные эффекты (тахикардия, сухость во рту, нарушение зрения, затруднение мочеиспускания, запоры), поэтому неселективные М-холиноблокаторы, такие, как атропин, в настоящее время не используются.
Пирензепин (гастрозепин, гастрил) является селективным блокатором М1- холинорецепторов клеток желудка. ЛС более выражено угнетает секрецию соляной кислоты и пепсина, улучшает кровообращение в слизистой оболочке. Нежелательные побочные эффекты проявляются в меньшей степени. Назначается пирензепин по 50 мг 2 раза в день, утром и вечером, за полчаса до еды в течение 3-4 недель. Важно помнить, что у пожилых людей холиноблокаторы могут вызвать острую задержку мочи и поэтому должны применяться с осторожностью. Но в настоящее время применяются редко.

2 - Средства, повышающие резистентность слизистой оболочки желудка –гастроцитопротекторы:
а) Синтетические простагландины: мизопростол (цитотек, сайтотек), энпростил;
б) Образующие защитную пленку: коллоидный субцитрат висмута (де-нол), висмута субсалицилат; сукральфат (вентер, алсукрал, ульгастран).

3 - ЛС для лечения пилорического хеликобактериоза - антихеликобактерные средства ( для эрадикации Helicobacterpylori). Чаще всего используют тройную терапию: омепразол или лансопразол, амоксициллин, кларитромицин или омепразол, кларитромицин, метронидазол. Иногда вместо метронидазола применяют фуразолидон и другие притивомикробные средства. Выпускаются комбинированные ЛС для эрадикации Helicobacterpylori: «Пилобакт», «Пепти-пак» (см. также «Антибиотики: пенициллины, макролиды»).

Б. Вспомогательные (симптоматические) средства
1. Антациды (используют в качестве вспомогательных средств) не всасывающиеся. Самостоятельного значения в лечении ЯБ препараты этой группы не имеют. Их чаще всего используют в качестве вспомогательных средств. Группа невсасывающихся антацидов включает прежде всего препараты алюминия и магния. Основной механизм действия невсасывающихся антацидов связан с адсорбцией соляной кислоты, поэтому их эффект развивается медленнее, чем у всасывающихся препаратов, но продолжается дольше - 2,5-3 часа. Они превосходят всасывающиеся антацидные средства и по буферной (нейтрализующей) емкости. Невсасывающиеся антациды обладают дополнительными благоприятными свойствами: они могут адсорбировать пепсин, способствуя уменьшению протеолитической активности желудочного сока, обладают обволакивающим действием, обладают цитопротективным действием, связанным с повышением содержания простагландинов в слизистой оболочке желудка, стимуляцией секреции бикарбонатов.
К невсасывающимся антацидам относятся ЛС, содержащие соединения алюминия и магния: суспензии «Альмагель»,«Алмол», «Маалокс»,«Анацид» и др.; таблетки «Гастал»,«Алюмаг» и др.(в составе – магния и алюминия гидроксиды); гели, содержащие алюминия фосфат – «Альфогель», «Гефал», «Фосфалюгель» и др. Их применяют по 1-2 дозировочные ложки или по 1-2 таблетки через час после еды и перед сном. Системного алкалоза при их применении не возникает, но при длительном применении возможны нежелательные эффекты: остеопороз, энцефалопатия, анемия, нарушение памяти. Они усиливаются при нарушении выделительной функции печени. Особенно опасны в этом плане алюминийсодержащие антациды.
Из адсорбирующих и обволакивающих антацидных средств используются ЛС, содержащиевисмута нитрат основной: «Викаир», «Викалин», «Бисмофальк». Их назначают через час после еды и на ночь. Оказывают защитное, противовоспалительное действие.

2. Средства, влияющие на моторную функцию желудка:
- блокаторы дофаминовых рецепторов: метоклопромид (церукал, реглан, метамол), домперидон (мотилиум);
- агонисты серотониновых рецепторов: цизаприд (координакс), мозаприд (мозакс);
-спазмолитики (бускопан, папаверин, мебеверин, дротаверин).

3. Средства, стимулирующие репаративные процессы – репаранты. Репаранты – группа ЛС, способных улучшить регенераторные процессы в слизистой оболочке гастродуоденальной зоны и ускорить, таким образом, заживление язвы. К препаратам данной группы относят:
а) Солкосерил улучшает усвоение кислорода тканями и за счет этого ускоряются процессы регенерации. б) Масло шиповника и Облепиховое масло содержат каротин. Они улучшают кровоток в стенке желудка; в) Гастрофарм (содержит высушенные тела бактерий), витамины U,С,Е влияют на тканевые процессы в слизистой оболочке; г) анаболические стероиды (нандролон и др.) улучшают синтез белка и регенерацию; д) Биен (содержит арахидоновую кислоту и вит. F), обладает репаративными и цитопротективными свойствами. К ним относится также актовегин, винилин, биогенные стимуляторы. Репаранты, прежде широко применяемые в лечении ЯБ, с появлением активных противоязвенных средств потеряли свое значение.

4. В протокол лечения обострений ЯБ могут включаться (при необходимости) психотропные препараты. Уместно назначать бензодиазепиновые транквилизаторы, анксиолитики (диазепам, тазепам, мезапам, фамазепам), снотворные коротким курсом 5-7 дней. Применение антидепрессантов (амитриптилин, флюоксетин) у больных с признаками депрессивных и тревожно-депрессивных расстройств эффективно для профилактики обострений не ассоциированных с Нр ЯБ.




В слизистой оболочке желудка синтезируются простагландины Е2, которые повышают устойчивость клеток слизистой к повреждающим факторам, улучшают кровообращение в слизистой оболочке, повышают продукцию слизи, угнетают секрецию соляной кислоты, т.е. являются гастропротекторами.

Гастроцитопротекторы – это средства, защищающие слизистую оболочку желудка от химических, механических и других повреждений. В основном такие ЛС предназначены для лечения язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, гастритов.

Гастроцитопротекторы открыли второе магистральное направление в фармакотерапии ЯБ. Наиболее эффективными из них являются синтетические аналоги простагландинов, которые подобно эндогенным простогландинам, обладают цитопротективным и антисекреторным действием. Они реализуют свое действие через усиление факторов защиты. Наиболее целесообразно их применение при язвенной болезни желудка у пожилых людей. К сожалению, простагландины, обладая высокой биологической активностью, могут вызывать различные побочные явления: диарею, усиление болей в животе, бронхоспазм, аритмии и др.

В настоящее время препараты этой группы используются в основном при лечении гастродуоденальных язв, вызванных приемом НПВС, при которых наблюдается угнетение синтеза эндогенных простагландинов. Мизопростол (цитотек, сайтотек) – синтетическое ЛС простагландина Е1. Применяется в качестве противоязвенного средства главным образом для профилактики гастротоксичности нестероидных противовоспалительных средств (НПВС). Его применяют также и самостоятельно для лечения язвенной болезни желудка. При применении возможны диарея, маточные кровотечения.
Противопоказан при беременности.

Традиционно для защиты слизистой используют обволакивающие, вяжущие, адсорбирующие средства, создающие механическую защиту слизистой оболочки. Аналогичным действием обладают некоторые ЛС висмута и алюминия.
К цитопротекторам относится также сукральфат (сукрас, вентер, алсукрал) и препараты коллоидного висмута – ЛС местного действия. Сукральфат представляет собой вязкий гель, состоящий из сахарозы и гидроксида алюминия. В кислой среде происходит его полимеризация и образуется клейкое вещество, которое покрывает язвенную поверхность. Назначают по 1,0 4 раза в сутки за 1 час до еды и перед сном. Из побочных эффектов возможны запоры, тошнота, сухость ротовой полости.

Висмута субцитрат (де-нол, вентрисол) представляет собой коллоидную суспензию, по механизму действия близки к сукральфату. В кислой среде желудка де-нол образует на поверхности язв и эрозий защитную пленку, которая способствует их рубцеванию и предохраняет от воздействия желудочного сока. Де-нол увеличивает синтез простагландинов и бикарбонатов, стимулирует образование слизи.

Назначают де-нол по 2 табл. (0,24) 2 раза в день, утром и вечером за 30 мин. до еды и перед сном. Не рекомендуется сочетать де-нол с антацидами, так как при высоком рН теряется его активность. Нежелательные эффекты ЛС практически не вызывает. Каловые массы во время приема ЛС висмута приобретает темный (черный) цвет, появляется металлический привкус во рту. Препарат хорошо переносится, но для предупреждения избыточного накопления висмута в организме, токсически влияющего на ЦНС и печень, продолжительность курса лечения де-нолом не должна превышать 4 недель; при нарушении функции почек этот препарат не применяется.