Фармакотерапия стенокардии, инфаркта миокарда

Стенокардия – наиболее частый вариант ИБС. Типичная стенокардия характеризуется наличием приступообразно возникающей боли в области сердца или за грудиной давящего, сжимающего характера; иррадиацией болей в левое плечо, руку и другие области. Впервые клинику стенокардии описал Геберден в 1768г, назвав ее angina pectoris, что в переводе на русский язык означает «грудная жаба», «стеснение в груди», «грудное сжатие».

Больные жалуются на боль за грудиной или ощущение давления, стеснения в этой области. Боль может иррадировать в левое плечо и руку. Эти ощущения кратковременные, продолжаются 1-5 мин, реже до 10 мин. Приступу стенокардии предшествует физическое или эмоциональное напряжение (стенокардия напряжения). Приступ может быть обусловлен как отрицательными, так и положительными эмоциями.

Часто так же может встречаться «безболевая форма ишемии», особенно у пожилых людей, когда пациент не чувствует субьективно болей, но могут возникать «эквиваленты стенокардии» - одышка, приступы общей слабости, но при этом, в сосудах сердца происходят те же процессы, что и у испытывающих стенокардию.

Основной причиной стенокардии является атеросклероз - сужение коронарных артерий атеросклеротической бляшкой.
Особый вариант стенокардии был описан в 1959 году Принцметалом. Приступы возникают чаще всего в покое, внезапно, чаще ночью, вследствие спазма коронарных артерий. Спазмы сосудов могут возникать также рефлекторно при различных воздействиях (болевое или холодовое раздражение, заболевания внутренних органов). Это, так называемый, вазоспастический вариант стенокардии или стенокардия покоя, возникает чаще всего у молодых здоровых мужчин, не имеющих атеросклеротического поражения сосудов.

В патогенезе стенокардии имеет значение несоответствие между потребностью миокарда в кислороде и его доставкой по коронарным сосудам, которая нарушается за счет атеросклеротических изменений в сосудах или тромботических осложнений. Поэтому были выработаны классические пути устранения этого явления, заключающиеся в увеличении объемного кровотока в коронарных сосудах (наиболее классический подход) и уменьшении потребности миокарда в кислороде. Для этих целей применяют общепризнанные основные (базисные) группы антиангинальных средств: нитраты, в-адреноблокаторы и антогонисты кальция.

Антиангинальные средства – это ЛС, предупреждающие или купирующие приступы стенокардии и приводящие к соответствию кровоснабжения миокарда его потребностям.
Снижают потребность миокарда в кислороде β-адреноблокаторы, ингибиторы АПФ; увеличивают доставку кислорода к миокарду коронарорасширяющие средства, а антагонисты кальция и органические нитраты обеспечивают два эти механизма одновременно.

Органические нитраты
Различают три группы нитратов:
1) группа тринитроглицерина,
2) группа изосорбида динитрата,
3) группа изосорбида-5-мононитрата.
Основной их механизм действия состоит в том, что они являются поставщиками оксида азота (NO) в стенки сосудов, что приводит к их расслаблению и расширению. Улучшается коронарный кровоток и кровоснабжение миокарда, уменьшается пре- и постнагрузка на сердце.

Тринитроглицерин (нитроглицерин) является ЛС для купирования острого приступа стенокардии. При приеме одной таблетки под язык в крови нитроглицерин определяется уже через 2-3 минуты, а максимальная концентрация достигается через 5 минут. Нитроглицерин является венозным вазодилататором и вызывает расслабление гладких мышц сосудов. Длительность его действия – около 30 мин.

При возникновении ангинозных болей необходимо прекратить физическую нагрузку, занять положение сидя (предупреждая развитие обморока) и принять 1 таблетку нитроглицерина под язык. При отсутствии эффекта через 5 минут можно принять вторую таблетку нитроглицерина, затем третью, но не более 3-х таблеток за 15 минут и не более 2-х таблеток за 1 раз для предупреждения гипотензии и коллапса. При этом приступ стенокардии должен купироваться лекарственными средствами нитроглицерина.

Кроме сублингвальных таблеток нитроглицерина при приступе использую капсулы, дозированный аэрозоль под язык, ЛС для внутривенных вливаний (Перлинганит,Нирмин,Нисконитрин), а также ЛС Изосорбида динитрата под язык и в аэрозолях, таблетки Молсидомина под язык (при аллергии на нитраты). Как средства рефлекторного действия применяют Валидол под язык, Корвалол. Они могут облегчить боль в области сердца, но не купируют истинный приступ стенокардии.

Нежелательные побочные эффекты нитроглицерина связаны в основном с его сосудорасширяющим действием. При приеме под язык возможно покраснение лица, ощущение жара, из-за расширения и пульсации сосудов головного мозга возникает головная боль, иногда очень сильная, особенно выражена после первых приемов ЛС. Для уменьшения головной боли рекомендуется одновременно назначать валидол, ЛС с ментолом, которые повышают тонус вен, а также болеутоляющие средства (анальгин и др.).

Снижение артериального давления, характерное для действия нитроглицерина, может сопровождаться головокружением, шумом в ушах. В случае передозировки нитроглицерина возможны сосудистый коллапс и обморок. При систематическом применении нитроглицерина к нему развивается толерантность.
Противопоказания к применению: повышенное внутричерепное давление, геморрагический инсульт, глаукома, артериальная гипотензия, инфаркт миокарда с низким давлением.


ЛС нитроглицерина пролонгированного действия - в форме «форте». Продолжительность действия составляет 4-8 часов. Принимают их внутрь. К ним относятся: Сустак, Сустонит, Нитрогранулонг, и др.

Буккальные формы нитроглицерина – это лекарственные формы, которые накладываются на слизистую оболочку верхней десны над клыками и малыми коренными зубами. Тринитролонг выпускается в виде пластинок из полимера, содержащих 1 мг, 2 мг и 4 мг нитроглицерина. Пластинки рассасываются во рту, нитроглицерин высвобождается, всасывается слизистой оболочкой полости рта и поступает в системный кровоток, минуя печень. Тринитролонг применяется для предупреждения и купирования приступов стенокардии. Эффект наступает через 1-2 минуты и длится в среднем 3-4 часа. В настоящее время практически не применяются.
Для профилактики приступов используются также трансдермальные терапевтические системы (ТТС) – Депонит, Нитродерм и другие мази, содержащие 2% нитроглицерина. Они наносятся обычно на кожу груди утром и вечером.

Изосорбида динитрат выпускается в таблетках обычного и пролонгированного действия, в виде аэрозолей для введения в полость рта, в буккальных пластинках, мазях, растворах для внутривенного введения. ЛС изосорбида динитрата обладают сходным с нитроглицерином эффектом, по силе действия уступают ему. Таблетки Нитросорбида, Изодинита, Изокета, Кардикета содержат 10, 20, 30, 40 мг изосорбида динитрата. Действие их назначается через 20-30 минут после приема, продолжительность антиангинального действия в среднем 3-5 часов. Более эффективными являются ЛС пролонгированного действия в таблетках и капсулах, содержащие 20, 40, 60, 80 мг изосорбида динитрата: Изолонг, изодинит, Изокет-ретард, Кардикет-ретард, Изомик и др. Длительность их действия достигает 12-18 часов.

Изосорбида-5-мононитрат – это фармакологически активный метаболит изосорбида динитрата, не метаболизируется в печени. Метаболизм происходит в почках, поэтому эти ЛС можно назначать больным с заболеваниями печени. Выпускаются в таблетках и капсулах пролонгированного действия по 20, 40, 60 мг, Назначаются 1-2 раза в сутки: Монолонг, Моносан, Монокорд, Монокапс и др.
При длительном применении ЛС нитратов развивается толерантность (привыкание), в результате чего снижаются антиангинальный и гемодинамический эффекты.

β - адреноблокаторы
Бета-адреноблокаторы ограничивают адренергическую иннервацию сердца, что обеспечивает уменьшение потребности миокарда в кислороде за счет снижения частоты сердечных сокращений, систолического артериального давления и сократимости. Они уменьшают частоту приступов и являются средствами для профилактики приступов ИБС, снижают риск инфаркта миокарда (1-адренорецепторы (метопролол, атенолол, талинолол, небиволол).

Антагонисты кальция
Несоответствие между потребностью миокарда в кислороде и его доставкой при стенокардии может быть ликвидировано путем как увеличения доставки кислорода, так и уменьшения потребности миокарда в нем. Антагонисты кальция действуют на оба эти механизма.

Понижение потребности миокарда в кислороде осуществляется в результате уменьшения постнагрузки путем расширения сосудов, уменьшения работы миокарда и снижения частоты сердечных сокращений лекарственными средствами групп верапамила и дилтиазема, у которых более выражено влияние на миокард. Увеличение доставки кислорода к миокарду достигается улучшением и увеличением коронарного кровотока путем вазодилатации, предотвращением коронарных спазмов. Более выражена сосудорасширяющая активность у производных дигидропиридина (амлодипин). Кроме этого, кальциевые антагонисты повышают устойчивость клеток миокарда к ишемии.


Молсидомин (корватон, сиднофарм) уменьшает преднагрузку на сердце, снижает венозное давление, расширяет крупные коронарные артерии и улучшает коронарное кровообращение. Назначают для предупреждения приступов стенокардии от 3 до 6 раз в сутки. При плохо переносимости нитроглицерина его используют и для купирования приступов в таблетках по 2 мг под язык. Эффективен при длительном применении, т.к. к нему не развивается толерантность, хорошо сочетается с -адреноблокаторами и антагонистами кальция.

Дипиридамол (курантил, тромбонил) улучшает кровоток в мелких сосудах и тормозит агрегацию тромбоцитов. При внутривенном введении больших доз у больных с резким стенозом венечных артерий может возникать ишемия миокарда вследствие дилатации непораженных сосудов и возникновение так называемого «синдрома коронарного обкрадывания».

Лечение стенокардии должно сопровождаться антиагрегантной терапией для профилактики тромбообразования. Наиболее используемым антиагрегантом является Ацетилсалициловая кислота (кардиомагнил, полокард, терапин, магнил, аспирин-кардио), которая назначается в дозах 75-325 мг в сутки. В таких дозах она через ЦОГ-1 угнетает синтез тромбоксана и тормозит агрегацию тромбоцитов. Используется также Тиклопидин (тиклид), Клопидогрель (плавикс).
При лечении стенокардии в комбинации с основными лекарственными средствами применяются ЛС калия, витамины группы В, гиполипидемические, а также седативные средства или транквилизаторы.

Кардиопротекторы - Триметазидин (предуктал) является кардиопротектором, обладает антигипоксическим, цитопротекторным действием в отношении кардиомиоцитов. Применяют для профилактики приступов ИБС и другие кардиопротекторы (мельдоний, тиотриазолин, «Кратал», кокарбоксилаза, АТФ, инозин(рибоксин), коэнзим и др.) – см. «Кардиопротекторы».
Инфаркт миокарда – это наиболее тяжелый вариант ишемической болезни сердца. Причиной инфаркта является тромбоз или длительный спазм коронарных сосудов, в результате чего развивается некроз участка сердечной мышцы, на месте которого впоследствии образуется рубец.

Основные симптомы инфаркта миокарда: сильнейшая боль в области сердца, которая может иррадиировать в левую половину туловища (под лопатку, в левую руку, плечо, нижнию челюсть, у женщин – в живот). Боль сопровождается чувством страха. Больной покрывается холодным липким потом. Характерна также тахикардия, снижение АД, помутнение сознания вплоть до потери сознания. Боль при инфаркте миокарда может быть разной интенсивности, но носит постоянный характер и не купируется нитроглицерином (в отличие от боли при стенокардии, которая носит приступообразный характер).


1. Обязательная неотложная госпитализация в блок интенсивной терапии.
2. Борьба с тромбообразованием: антиагрегантная (ацетилсалициловая к-та), антикоагулянтная (гепарин), по показаниям тромболитическая (алтеплаза, стрептокиназа, стрептодеказа, фибринолизин, урокиназа) терапия.
3. Купирование боли, страха, двигательного беспокойства: промедол, диазепам, нейролептаналгезия, закись азота.
4. Устранение несоответствия между энергетическими затратами миокарда и его кровоснабжением: нитроглицерин, в-адреновлокаторы (особенно при сопутствующих тахикардии и АГ).
5. Купирование аритмий: при аритмиях с болевым синдромом, артериальной гипотензией, проявлениями острой сердечной недостаточности – лидокаин, при синусовой брадикардии, АВ-блокадах – атропин внутривенно под контролем ЭКГ, в тяжелых случаях – установка временного электрокардиостимулятора.
6. Нормализация АД (мезатон, допамин)